本文原载于《中华现代护理杂志》年第5期
随着医学模式的逐步转型以及新时代背景下人们对健康需求的多元化变革，医疗卫生体系的"护理专业化"角色日益凸显，护理实践领域也随之拓宽。护理质量管理已逐步从传统的描述性、经验性粗放式评价过渡到了数据化、科学化的精细性评价。建立科学合理的专科护理质量指标与评价体系，促进护理质量持续改进已成为完善医疗体制、推进医疗卫生改革的重要举措之一[1]。年，原国家卫计委出台了6个专业的质量控制指标以促进医疗服务标准化和同质化，医院感染、重症医学、急诊专业均有与护理工作密切相关的内容。同时，在医院评审中，由原卫生部颁布的《医院评审标准及实施细则》中特别强调了建立专科护理质量监测指标在提高人民群众医疗卫生服务中的重要作用。专业化护理质量管理体系的建立，不仅契合了现代护理发展需求，更是护理学科建设与发展的必然趋势。本文以呼吸专科为例，初步构想护理专业化质量管理体系建设，以期为医院管理者提供参考。
一、建立呼吸专科护理专业化质量管理体系的重要性与必要性
近年来呼吸系统疾病对人的生命健康已造成巨大威胁。《中国卫生和计划生育统计年鉴》指出，年中国居民主要疾病病死率及疾病死因构成中，呼吸系统疾病已占据了居民疾病病死率的榜首，农村和城市占比分别为11.8%和23.5%[2]。据统计，中国COPD患者约1亿，40岁以上人群患病率高达13.7%[3]。与同属四大慢性病的心血管疾病、癌症、糖尿病相比，中国慢性呼吸系统疾病的流行状况与防治形势尤为严峻，是中国慢性病整体防控工作的"短板"。有研究显示，超过80%的哮喘患者未能有效控制病情[4]。肺血栓栓塞症由于其"高发病率、高漏诊率、高病死率及低检出率"的特性，已构成了重要的医疗保健问题。肺部弥漫性间质纤维化，移植、艾滋病等免疫力低下继发肺部感染的患者日渐增多。作为经典的呼吸道传染病"肺结核"，其防治工作虽取得了一定进展，但近些年由于结核菌耐药等问题，发病率又有回升趋势。新发急性呼吸道传染病正对人的生命健康造成巨大威胁，如年暴发的SARS，于多个国家出现、病死率已超过60%的人感染高致病性禽流感，近两年肆虐的甲/乙型流感病*，以及新型冠状病*肺炎等。这些新发急性呼吸道传染病由于主要通过呼吸道飞沫和（或）人与人接触传播，可快速在人群中流行，造成全球暴发，具有极高的病死率和致残率[5,6]。综上，呼吸系统疾病由于涵盖疾病种类多、患病率高、对人类健康危害大，其防治任务依旧任重而道远。在各类呼吸系统疾病的危重症期—平稳期—康复期—居家照护等各个阶段，都离不开科学、精细、专业的护理服务，而如何对专业化护理行为进行恰当、准确、科学的质量评价，进而体现不同特征的护理服务对结局的影响，是至关重要的。
年原卫生部制定了《医院分级管理标准（试行草案）》，护理质量评价指标包括基础护理合格率、消*隔离管理合格率、护理文件书写合格率、急救物品管理合格率等，可以说是国内首套真正意义上的护理质量评价指标体系。医院依然沿用这些指标进行日常护理质量查核与评价，但这些基础评价指标，更多是"功能制模式"下护理行为的体现，无法适应当代"以患者为中心"整体理念的时代发展需求，更无法体现专科护理特色与评价护理行为。如呼吸专科，氧疗、肺康复、吸入剂规范使用等，应予以重视。此外，随着护理执业范围由原来的病房逐渐拓宽到门诊、社区乃至家庭照护，护士在呼吸系统疾病患者的全面健康评估、症状管理、指导吸入剂规范应用、呼吸功能锻炼、心理社会支持、并发症识别与预防等方面的专业价值被广泛认可[7]。这些衍生出的高级护理实践行为难以用传统的指标进行评价和衡量。构建具有专科疾病特色的护理质量特异性指标，能够更精确、更敏锐、更客观地体现专科护理内涵。可以说，发展专业化质量评价体系是契合护理学科发展趋势的新型实践，也是建设护理学科的必然发展趋势。
二、国内外专业化护理质量管理体系研究现状与分析
国外专科护理质量指标体系的构建已非常成熟和系统化。早在年，美国护士协会（AmericanNursesAssociation，ANA）率先提出了护理敏感性质量指标的概念，量化评价了与患者结局最为相关的护理实践内容，旨在促进组织内部质量改进和保障患者安全[8]。随后ANA建立了美国护理质量指标国家数据库（NationalDatabaseofNursingQualityIndicators，NDNQI），目前已涵盖医院，用于监测数据并进行持续质量改进。NDNQI作为国家性护理质量数据库，不仅为护理人员和管理者提供了评价服务质量的指标，更重要的是明确不同类型护理服务的质量标杆，制订质量改进目标，为医疗机构提供质量信息和持续改进提供依据和指导[9]。
在此通用指标广泛研究的基础上，不断衍生出基于专科特色的护理敏感质量指标与体系研究。如美国护理质量中心及美国国家质量论坛围绕移植、肾透析、重症监护、肿瘤护理、围术期等发展出专科护理质量指标[10]。澳大利亚学者Wilson等[11]构建了儿科护理敏感指标体系，包括结构指标、个案护理指标、护理管理指标、患者满意度和护士实践环境5个方面。美国研究者Park[12]回顾了份心力衰竭患者的护理记录单，确定了10个适合心力衰竭患者使用的核心结局指标，如心脏泵血效果、疼痛程度等。有研究者确定了"癌痛全面评估率、癌痛干预有效率、癌痛控制满意度"等8个指标来评价肿瘤科护理质量[13]。Thapinta等[14]基于循证和专家咨询法构建了抑郁症护理质量评价指标体系，包括3个结构指标如护士24h监督，17个过程指标如心理干预执行率，20个结果指标如每晚睡眠时间、每日液体和食物摄入量等。比利时研究者Lodewijckx等[15]提出，氧疗依从性、肺康复执行率等可以作为评价COPD急性发作的质量敏感指标。以上研究可以看出，国外尤其是美国等护理质量管理体系发展完善的国家，其护理质量评价早已迈入以客观数据评价质量的阶段。不仅采用统一评价指标在区域内乃至全国范围内进行收集与数据监测，且敏感指标的选取极具专业特色，同时兼具临床应用的可行性、稳定性、便捷性。
目前国内也逐渐