据年在世界顶级医学期刊《柳叶刀》上发表的《中国成人肺部健康研究（CPHS）》的数据显示，我国慢阻肺患者人数万（约1亿人），已经构成我国重大疾病负担。此外，慢阻肺也一直是我国主要的致死原因。
近年来，随着慢阻肺疾病治疗领域创新药物的不断突破，慢阻肺患者也有了更多的治疗选择。年末，首个用于稳定期慢阻肺治疗的每日一次三联吸入制剂“氟替美维吸入粉雾剂”在中国正式上市，让我国广大慢阻肺患者有了更有效的三联药物治疗选择。针对慢阻肺患者的规范化诊疗、科学化管理以及新疗法的应用等问题，近日《医师报》记者采访了华中科技大学同医院呼吸与危重症医学科主任赵建平教授。
赵建平教授
数字化慢病管理是未来发展趋势
疫情期间，医院的普通门诊受影响导致关停，使大量慢阻肺患者陷入“无医可就、无药可用”的困境。但与之相对应的是，慢阻肺与糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤等都是新冠肺炎重症的危险因素。一时间，广大慢阻肺患者在抗疫和复查间进退两难。
“前期调查和研究发现，因慢阻肺患者本身的呼吸系统，比如气道和肺部都有损害，一旦感染新冠，重症和死亡率较高。因此，慢阻肺患者在疫情期间要做好防范。”华中科技大学同医院呼吸与危重症医学科主任赵建平教授表示，考虑到疫情对慢阻肺患者的治疗带来的影响，科室适当地对就诊方式进行了调整。“为降低慢阻肺患者线下就诊交叉感染风险，在日常抗疫之余，我们通过互联网或者电话对患者进行随访，提供用药指导。此外，考虑到疫情期间患者就医不便，国家卫健委对处方用量进行了适当的调整。将高血压、糖尿病等慢性病患者处方用药量放宽至3个月，保障参保患者长期用药需求。”
据赵建平介绍，华中科技大学同医院由于平时即注重慢阻肺患者的管理，建立了很好的医患关系，保持对余名已出院的慢阻肺患者进行定期随访。“这些患者的依从性很好，线上指导较为顺利。现在病房工作恢复了常态，医院进行定期复查，经他们反馈，疫情期间的线上问询方式收效很好。”
在赵建平看来，数字化慢病管理为需要就医问诊、续方开药的慢病患者提供实时的在线帮助，解决患者就医难题，将是未来的发展趋势。但目前相关体系尚未成熟，还有待完善的地方。“首先要调动患者和医务人员两个方面的积极性。就患者而言，需要提高相关理念，了解线上线下效果一致；就医务人员而言，如何提供保障，以形成长久机制，是值得管理层思考的问题。其次，完善网络设备，现在很多情况下医患双方都是用语音交流，如果可以线上面对面交流，患者的体验将会更好。最后，完善法律制度，如果发生错误诊断或者指导，法律上应该如何判定责任，需纳入考虑范围。”
基层慢阻肺防治是关键
在慢病管理之余，其规范化诊疗依旧是慢病防治的重中之重。最新研究表明，中国超过80%的慢阻肺患者没有得到规范化诊疗，且经由肺功能诊断的慢阻肺患者对自身病情的知晓率不足3%。对慢阻肺疾病的认知不足不仅导致诊治滞后，严重影响患者的生活质量，同时也严重影响患者的治疗依从性，对患者的生命健康构成重大威胁。
对此，赵建平表示，大部分慢阻肺患者都是在基层，基层诊疗是慢阻肺防治工作的第一道防线。因此，想要提高我国慢阻肺疾病的整体防治能力，基层慢阻肺防治是关键。
赵建平介绍，通过近20年的努力，基层在慢阻肺治疗方面取得很大进展，但仍有较多不足。“首先是设备层面，慢阻肺患者的确诊需要通过肺功能检查，但很多基层卫生服务站没有普及，多数情况下只能靠临床经验判断，相对会有不准确的地方，因此，可给基层配备便携式的肺功能检查仪器。第二，医生能力层面，基层大部分都是全科医生，在呼吸领域受到的培训有所不足，对慢性呼吸道疾病缺乏规范的治疗方法，需要进一步的专业技能培训。第三，药物层面，吸入药物是治疗慢阻肺的重要手段，如支气管扩张剂或者吸入激素，但很多基层开不了这些药，希望重视基层呼吸规范化建设，加强在人、财、物、医疗设备、医疗用品等方面的投入，提高基层的诊疗水平。”
值得一提的是，除上述客观原因外，经济问题也是导致基层慢阻肺患者诊治难以为继的重大“拦路虎”。据统计，慢阻肺患者往往因急性加重而经常住院，患者直接医疗费用通常占居民平均年收入的33%~%不等。慢阻肺患者直接医疗费用每人每年最低也要元，最高可达2.4万元。而护工、交通等非直接医疗的花费每人每年也需要元至元不等。这让广大慢阻肺患者，尤其是基层患者不堪重负，甚至放弃治疗。
对此，年7月，健康中国行动推进委员会印发《健康中国行动(—年)》，提出将针对慢性呼吸系统疾病开展防治行动，并将慢阻肺等慢性呼吸疾病首次纳入重点行动计划。
“‘健康中国行动’提出，对慢病患者的门诊费用给予一定的报销，减少患者在经济上面的负担，从而提高患者的用药依从性。”赵建平表示，作为慢性病患者，持续用药是关键。“希望能有更多的慢阻肺创新药物进入国家医保目录，让更多患者长期获益。”
三联药物是慢阻肺患者的福音
庞大的慢阻肺患者群体给我国公共卫生医疗系统带来了巨大的挑战。世界卫生组织数据显示，我国慢阻肺死亡率居各国之首，成为居民第三位主要死因。目前慢阻肺治疗以吸入用药为主，随着医学研究的不断进步，出现了许多创新疗法，给患者带来了福音。而三联疗法正是其中较为突出的新疗法之一。
赵建平介绍，三联疗法是将长效β受体激动剂（LABA），长效的抗胆碱能药物（LAMA）和吸入性糖皮质激素（ICS）三种药物成分合并在同一个装置中。“很多临床研究证实，三联治疗有很多优势，它对支气管扩张的作用更好，在缓解患者的症状上效果更明显，在改善肺功能、降低急性加重和病死率方面的效果也非常显著。另外，最新的三联疗法里面含有的长效吸入性激素的抗炎效果更好。”赵建平表示，三联药物的出现是慢阻肺患者的福音，特别是一些气喘比较明显，急性加重比较频繁的一些重症的患者，三联疗法能够使其获益更多。
“减少慢阻肺的疾病负担是我们呼吸专科医师首要考虑的问题。临床实践证明，三联新疗法把三种药物成分放在同一个装置里面，患者使用更方便，依从性也更好。”赵建平告诉记者，三联新疗法在国外已经广泛普及，但在我国才刚刚开始使用，还需要更多临床的观察。
数据显示，在本次新冠肺炎疫情中，慢阻肺与糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤等都是新冠肺炎重症的危险因素。由于疫情，患者的日常随访和防护成为呼吸专科医师担忧的问题。
为此，我们开设了“慢病管理·慢阻肺”专栏，就慢阻肺患者的自我管理、防护和规范化治疗现状等问题，邀请全国呼吸领域专家进行深入全面的介绍和探讨，以提高我国慢阻肺整体管理水平。
●往期回顾●慢病管理.慢阻肺｜瞿介明：提高药物医院成为慢病患者健康“守门人”
慢病管理·慢阻肺②｜孙永昌：慢病管理功夫要下在平时新药入医保众望所归
编辑：李慧
审核：熊文爽
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