三维立体网络视域下肺络病辨证体系构建
于睿智1，庞立健2，杨丽2，王天娇2，吕晓东1
（1.辽宁中医药大学，沈阳；2辽医院，沈阳）
摘要：文章从辨治肺系疾病出发，以络病学说为切入点，运用络病理论探讨了肺络网状系统的实质和运行气血的功能，阐述了肺络病的基本内涵、发病机制，结合络脉“三维立体网络”系统和肺系疾病常用辨证方法，创建了以结构、物质、功能为基础，以时间、空间、功能为核心的肺络病三维辨证体系，即辨空间以明阴阳表里，辨时间以明气血久暂，辨功能以明虚实寒热，总结了不同维度下肺络病的辨证要点，旨在为临床肺系疑难杂病和外感重病的辨证提供新的方法，为肺络病证治体系构建提供新的思路。
关键词：肺；肺络病；络病理论；三维立体网络系统；辨证要点；肺系疾病；三维辨证体系
肺系疾病是指肺脏发生器质性病变或功能性病变，其多是由外感邪气或内伤因素所致：发生功能性病变时，肺的生理功能失衡；发生器质性病变时，肺脏的生理结构损伤[1]。近年来，随着现代医学的发展，肺系疾病中的疑难病症和极危重病也成为了研究的主流，其中基于络病理论辨治肺系疾病得到了长足的发展，尤其是从“肺络病”角度论治哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺心病、肺间质纤维化、病*性肺炎等肺系疾病[2]。本文拟结合近年来国内学者对于络病理论的研究，探求肺络实质与功能，探讨肺络病的基本内涵与发病机制，并结合现代络病理论归纳肺络病的辨证要点，为基于络病理论辨治肺系疾病提供参考，为构建肺络病证治体系提供思路。
肺络的“三维立体网络”探析
基于络病理论论治肺系疾病的前提是了解肺络的实质。吴以岭[3]认为中医络病学说研究的理论框架为“三维立体网络”，在研究人体生理功能、病理变化时应从时间、空间、功能3个维度去进行分析。肺络作为分布在肺脏组织间的网络系统，其有明显的细化分层和空间分布规律，按一定的时间与速度，发挥着“行血气而营阴阳”的生理功能[4]，是维持肺脏功能和组织形态的网络结构，其中时间、空间维度是功能维度正常运行的基础，而功能维度的正常运行是时间、空间维度稳定的保障。见图1。
1.肺络的网络层次和空间位置
络脉隶属于经络系统，是从经脉分出的网状结构，循行于体表及内脏组织之间，具有运行气血、沟通联系内外的作用[5]。现代医家基于络脉的含义，对于肺络有广义和狭义两种定义：广义上的肺络是指循行于体表和肺内的络脉，包括别络、孙络、浮络；而狭义上的肺络即指循行于肺脏和肺系中的络脉，包括气络和血络[6]，结合现代医学对于肺脏的认识，气络和血络分别类同于肺内的支气管树和肺内微循环网络系统[7]。
2.肺络的运行时速和常度
络的时速是指气血运行的时间与速度，常度是指气血循环的状态和节律[8]。在中医学中，将气血在体内的运行时速和状态称之为“气化”，是对人体新陈代谢的高度概括[9]，主要包含升、降、出、入4种形式。肺络的气化有广义和狭义之分：广义上是即指肺脏主气、司呼吸，宣发肃降，通调水道，朝百脉而治节；狭义上是指气在肺络中完成气体交换和物质代谢，其运行气血的时速和循环状态对生命机体健康与否起着至关重要的作用[10]。
3.肺络的生理功能
从隶属关系来看，肺络属于经络系统，它具有运行气血、沟通内外的功能，但作为肺之络脉，其又具有安养肺脏本身和参与肺脏生理功能的作用：安养肺脏本身是指通过肺之气络和血络，对肺脏本身起到温煦、濡养的作用；参与肺脏生理功能是指络脉作为肺脏生理功能正常运行的结构基础[11]。总的来说，肺络的功能体现在行气血，养肺脏，传信息，促进和调节肺主气、司呼吸的功能，为肺的宣降、通调水道、朝百脉和治节的功能提供运行通路，保持肺脏自身的完整和功能的协调。
“三维立体网络”框架下的肺络病辨证体系的构建
1.肺络病的基本内涵与发病机制
对于肺络病辨证体系的构建，要明确肺络病的内涵。笔者从肺络“三维立体网络”出发，认为肺络之为病和肺络的网络层次与空间位置、运行时速与常度、肺络生理功能发生异常有密切关系，其内涵可归纳为外邪或内伤因素侵袭肺络，肺络组织结构损伤、空间结构异位，气血运行不畅，功能失衡，而出现咳嗽、咳痰、咳吐涎沫、咳血、喘息、气促等症状，甚至出现心悸、水肿、神昏[12]。结合现代医学，肺络的结构和功能与西医学中气管、支气管、肺内微循环系统及其相应功能类同，如若中气管或支气管出现异常，临床上会出现呼吸困难、急慢性炎症，而若是肺内微循环系统功能异常，临床中会由于氧气和二氧化碳交换不及，血液内酸碱平衡失调或毛细血管和毛细淋巴管液体交换失衡而导致痰浊、瘀血、水肿等病理产物的产生[13]。此外中医学认为肺主表，肺脏生理功能的正常是卫气防御外邪，温煦机体的基础，若肺络功能障碍，则卫气功能失衡，人体自身抵御外邪能力下降，这与现代医学中呼吸道黏膜的非免疫性防御功能和呼吸系统免疫性防御功能类似[14]。
2.肺络病的辨证思路
中医作为宏观医学，总以整体观念和辨证论治为主要特点，其中辨证是中医诊疗的核心[15]。肺络病的辨证方式多样，笔者认为应从肺络“三维立体网络”出发，从结构、物质、功能3个方面进行辨证，即空间、时间、生理功能3个维度进行辨证。肺络空间维度中的网络层次和空间位置决定了肺络具有支横别出、逐层细分、网状分布、循行表里的空间特点[16]，其揭示了肺络病发病的结构基础和病邪由外自内、由阳入阴的传变特点，在辨证中，着眼于网络层次和空间位置辨别，可以明确病因和病位。肺络时间维度中的气血运行时速和常度决定了肺络中的气血运行具有气血行缓、面性弥散、末端相通、津血互换、双向流动、功能调节的时间特点[17]，其揭示了肺络病病久入深、易入难处、易滞易瘀的病机特点，在辨证中，注重对肺络气血运行状态的辨别，可以判断肺络病的病机和病性。肺络的生理功能以肺络时间、空间维度为结构和物质基础，是时间、空间维度的有机结合，肺络生理功能的异常可以来源于时间、空间维度的异常，而肺络生理功能异常又会进一步破坏时间、空间维度的稳定，其揭示了肺络病的发病原因和发病机理，辨别生理功能异常的病因病机是肺络病辨证的主要目的。由此可见，肺络的空间、时间和生理特点既相互独立，又辩证统一，在临床辨证过程中，应以空间、时间维度为基础，明确肺络病的病位和病性，着眼于生理功能的异常，明确肺络病的病因、病机，从而达到辨证准确，提高内伤疑难杂病和外感重症的辨证论治水平。结合肺络病时间、空间、功能3个维度，郑炜东等[18]以长期的临床实践为基础，将肺络病总结为以下3个主要证型：络伤肺虚、肺络失约和邪伏肺络，而3种证型下又依据不同症状细分，即络伤肺虚证又包含了络伤气虚证、络伤阴虚证和络伤血虚证，肺络失约证又包含了肺络壅塞证、肺络绌急证、肺络弛张证和络破肺伤证，邪伏肺络证又包含了瘀阻肺络证、肺络成积证、热*滞络证。见图2。
3.肺络病三维辨证要点
肺络病“三维立体网络”的辨证思路（见图3）借鉴了八纲辨证、脏腑辨证，并在六经辨证的基础上融合了卫气营血辨证和气血津液辨证，相对于八纲辨证更注重辨病变趋势及病理变化，相对于脏腑辨证更能微观地反映特定脏腑的病理变化，相对于六经辨证更注重络的辨识而非从经而辨，完善了中医学中肺系疾病的辨证论治体系，对肺络病辨证体系的形成和为临床诊治肺系难治性疾病提供了新模式。
3.1辨空间——肺络病之阴阳表里
络病学认为，络脉分阴阳，循行于体表的络脉称之为阳络，而布散于体内脏腑之中的络脉称之为阴络[19]。阳络隶属于六经皮部，主要功能为运行气血，抵御外邪；而阴络则隶属于脏腑，主要功能为参与脏腑构成和功能调节[20]。在络病之初，邪气侵袭口鼻肌表，束遏阳络，阳络损伤，表现为肺脏功能失调，此时病位较浅，病情较轻，疾病易于好转，常伴恶寒、发热、咳喘、水肿等外感表证的症状，如温热病初期；而若疾病日久，邪气入里，则损伤阴络，表现为肺脏实质损伤，常伴热*、痰浊、瘀血、水肿等内伤实证之症状，此时病位较深、病情较重，不易好转，如肺积之证。此外，阴络与阳络并非相互独立，二者可由经传变，即络病理论中“阳络-经-阴络”[21]的传变规律，其传变可由阳入阴，亦可由阴传阳，如燥邪由外入耗伤津液，日久则肺失濡润，发为肺纤维化，而肺的纤维化改变，往往伴随了干咳、皮肤干燥等外在表现，即中医学“有诸内者形之于外”理论，因此对于肺络病空间阴阳表里的把握，是判断疾病病位、病势、转归、预后和临床用药的关键。
3.2辨时间——肺络病之气血久暂
肺之络脉分为气络和血络，其中气络以运行经气为主，而血络则以运行血液为主，二者均由肺之经脉分出，布散于肺脏及肺脏间质之中，古人认为“气主煦之，血主濡之”，气络和血络的相互协调，维持肺结构稳定和功能正常[22]。肺之气络为病，则其温煦充养、防御卫护、信息传导、调解控制功能发生障碍，常见气机运行失常，轻则肺腑气血功能失衡，肺虚络瘀，短气不足以息，呼吸困难，重则危机他脏，发为胸痹、痰厥，危象丛生。肺之血络为病，则渗灌濡养、供血供气、津血互换，营养代谢功能障碍，常见病变为血虚和血瘀：肺络中血虚，则不能濡养肺体，呼吸功能障碍；肺络中血瘀，则气血津液运行输布异常，血瘀脉络，至津液不能入于络脉，停留组织之间，发为水肿，日久伤络则发生出血、吐血。此外，肺络病以“久病入络”“久痛入络”为主要特点，因此在络病辨证中，根据相关临床资料，确定病程久暂，是判断络病的重要标准。络病病程的久暂，揭示了内伤疑难杂病随着病程的延长，由气到血、由功能性病变到器质性病变的慢性病机演变过程：肺络病初期，病情较浅，邪在气分，脏腑气机失常而表现为功能性病变，若疾病日久，失治误治，则损伤形体，邪入血分。
3.3辨功能——肺络病之寒热虚实
中医学认为病邪有虚实寒热之分，机体有阴阳盛衰之异[23]，在肺络病的辨证中，对寒热的辨别，可以判断肺络病的性质，反映肺络功能的盛衰，同时能反映病邪抗争的状态，通过结合肺络病的临床表现，可以进一步明确肺络病的证型，对肺络功能障碍做出正确的判断。邪气与正气的盛衰是由病症的虚实来反映的，《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实，精气夺则虚”[24]。辨识络病之虚实，即为辨别邪气的盛衰，临床中较为常用的是辨别络脉之充盈及长短，《灵枢·经脉》云：“凡此十五络者，实则必见，虚则必下”，即为络脉充盈可见，则多为邪盛之实证，反之络脉干瘪，则为精气血亏虚之虚证。肺络病的虚实寒热，主要是通过症状来表现的，而症状的异常多是功能异常的外在表现，其中肺络病之实热证见发热恶寒，口渴欲饮，络脉色赤充盈；肺络病之虚热证见潮热，盗汗，络脉色红细小；肺络病之实寒证见恶寒胸痛，脉紧色青或黑；肺络病之虚寒证见恶风畏寒，四肢逆冷，络脉色浅或白。此外，对于虚实的判断，还应该结合全身症状来判断，如出现腹痛拒按、大便秘结等全身实证表现或出现面白神疲、四肢乏力等全身虚证表现，则应结合肺络病具体症状判断虚实，以防出现真实假虚、真寒假热之证。除了上述从空间、时间、功能角度辨别肺络病的阴阳、表里、气血、久暂、寒热、虚实，还应该在辨证中结合肺络病的发病原因及络脉特有的体表循行标志进行综合辨证。
小结
综上，从肺络“三维立体网络”角度出发，可以较为全面地阐述肺络的使之与功能，肺络病的基本内涵和发病机理：即肺络是肺组织间的网络系统，其承担着按照一定的时速和常度运行气血的功能，其组织结构和气血运行功能正常，则肺的生理功能正常，反之则发为肺络病。笔者从空间、时间、功能3个维度，运用络病学的辨证方法，对于肺络病的辨证加以阐述，并提出了辨空间以明阴阳表里，辨时间以明气血久暂，辨功能以明虚实寒热的三维辨证体系，这一体系从肺络和肺络病内涵出发，以结构、物质、功能为基础，其中辨空间和辨时间是肺络病辨证的基础，辨功能是肺络辨证的核心，三者之间相互独立又辩证统一，符合自然辩证法规律。当然，事物的发展是矛盾运动规律的结果，肺络病从“三维立体网络”角度的辨证方法对于肺络病所涵盖的肺系疑难杂病和外感重病是否全部适用还需要进行进一步探讨，但所谓实践是检验真理的唯一标准，肺络病“三维立体网络”辨证体系还需要在临床实践中进行进一步验证。
参考文献
[1]张浩洋,庞立健,刘创,等.慢性复杂性肺疾病的共性病机及治疗策略.上海中医药杂志,,52(4):12-14
[2]徐嘉,庞立健,刘创,等.基于络病理论浅谈特发性肺纤维化.辽宁中医杂志,,46(2):-
[3]吴以岭.脉络学说构建及其指导血管病变防治研究.中国中西医结合杂志,,37(2):-
[4]董雅婷,谭亚芹.中医经络生理功能探讨——中医中药事业的充实.世界最新医学信息文摘,,18(61):-
[5]程波敏,吴海滨,宋晓容,等.络脉与络病理论指导下消渴病痹症浅析.糖尿病天地,,16(3):31-32
[6]廖尖兵.肺络结构、功能及肺络病病种、病机术语规范化研究.沈阳:辽宁中医药大学,
[7]庞立健,吕晓东,刘创,等.基于络病理论中医药防治肺纤维化证治研究.中华中医药杂志,,31(10):4-
[8]丁元庆.从“久病入络”、“久痛入络”探讨络病的特点.疑难病杂志,,5(1):31-33
[9]孙朝润.中医学气化学说探讨.中医研究,,32(7):1-4
[10]陈曦.中医“气化”概念诠释.世界中医药,,9(11):-,
[11]陈云.论肺络.济南:山东中医药大学,
[12]王佳然,吕晓东,刘创,等.基于络病理论肺脑同治特发性肺纤维化刍议.中华中医药杂志,,35(1):78-80
[13]王永炎,常富业,杨宝琴.病络与络病对比研究.北京中医药大学学报,,28(3):1-6
[14]来薛,赵丹,俞庆声,等.中医药对呼吸道黏膜免疫影响的研究进展.中华中医药杂志,,28(1):-
[15]林传权,谢海媚,*也,等.基于辨识病机探讨中医精准辨证论治.广州中医药大学学报,,37(8):-
[17]吴以岭.络病学.北京:中国中医药出版社,:71-94
[18]郑炜东,庞立健,吕晓东,等.络病理论指导下的肺系疾病辨证分型初探.上海中医药大学学报,,28(5):19-21
[19]吴以岭.“脉络-血管系统”相关性探讨.中医杂志,,48(1):5-8
[20]赵中玮,万建民.常见络病辨证.中国卫生产业,,9(18):7-8
[21]常虹,王栋.《*帝内经》经络病位思想探源.中华中医药杂志,,34(6):-
[22]刘勇明,吕晓东,庞立健,等.基于肺络构效理论的肺脏生理功能发微.中华中医药学刊,,35(10):-
[23]操儒森.从邪正盛衰探析《温病条辨》祛邪与补阴的时机.国医论坛,(2):19
编辑：张宁
审稿：张倩
校审：王佳然
吕门优选打赏