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年版慢性阻塞性肺疾病全球倡议诊断及处理和预防策略解读
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)GOLD¨1是根据年1月至年7月问发表的最新研究成果在GOLD基础上进行的修订，新增内容涵盖了国内学者的一些研究成果，本文对其重要更新内容进行简介和解读。
一、慢阻肺的定义和概述
1．慢阻肺的定义：慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和(或)肺泡异常，通常与显著暴露于*性颗粒和气体相关。
2．影响疾病发生发展的因素：慢阻肺是遗传与环境相互作用的结果，包括基因、年龄、性别、肺生长发育、颗粒物暴露、社会经济状况、哮喘、气道高反应性、慢性支气管炎及感染等因素。
GOLD新增内容包括：(1)肺生长发育：生命早期不良因素暴露(婴儿时期下呼吸道感染、社会阶层、家庭拥挤和污染物暴露)及成年后吸烟均可导致肺功能的恶化，但很少有研究涉及二者如何协同作用影响肺功能。(2)颗粒物暴露
3．慢阻肺的发病机制：慢阻肺的发病机制涉及氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、炎症细胞与炎症介质、细支气管周围和问质纤维化等。其中炎性细胞、上皮细胞及其他结构细胞共同释放多种炎性介质参与慢阻肺的发病。
4．慢阻肺的病理生理：慢阻肺病理生理涉及气流受限、气体交换障碍、黏液分泌过多和肺动脉高压等改变。肺动脉高压可能发生较晚，主要源于肺小动脉的缺氧性收缩。但研究结果显示即使是轻度慢阻肺或易患肺气肿的吸烟者¨?，其肺部微血管血流也可有显著异常，并随疾病进展而恶化¨?。cT肺灌注成像可能有利于早期发现肺血管的异常。
二、诊断与初始评估
1．慢阻肺的诊断：任何存在呼吸困难、慢性咳嗽或多痰症状的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上均需考虑慢阻肺的诊断。慢阻肺的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管舒张剂之后FEV．／FVC0．7可进一步证实持续气流受限的存在。GOLD推荐在评估是否存在气流受限时，如果单次吸人支气管舒张剂后FEV。／FVC比值在0．6—0．8，应在另一场所重复进行肺功能检查以确诊。因为在某些情况下，间隔一段时间后，由于个体差异，检查结果可能会发生变化?。“。若初始使用支气管舒张剂后，FEV，／FVC值0．6，则不太可能自发升至0．7以上¨?。
三、慢阻肺预防和维持治疗证据
1．戒烟：戒烟对慢阻肺的发生发展有很大的影响。最近的研究表明除个体主动戒烟外，立法戒烟可有效增加戒烟率和减少二手烟暴露ⅢJ。个体主动戒烟可试用药物治疗和尼古丁替代疗法，而尼古丁替代疗法中常见的是电子烟。但是，电子烟作为戒烟方法的有效性和安全性尚不确定。年的一项研究数据显示，吸电子烟可以诱发肺组织固有免疫反应，使中性粒细胞活性增加，并改变黏蛋白分泌状态’
2．慢阻肺稳定期的药物治疗：(1)支气管舒张剂的联合应用：长效B2-受体激动剂(LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA)联合治疗较单药治疗更能改善FEV，和减轻症状，更能减少急性加重。临床研究结果显示，对于基线状态症状负担极高的患者，与使用安慰剂或单一支气管舒张剂者相比，LABA和LAMA联合治疗可极大地改善患者的生活质量¨?。(2)
三联吸入疗法：吸入糖皮质激素（ICS)联合LABA及LAMA方案可用于多种情况，能够改善肺功能和患者预后，尤其是降低急性加重风险。
针对慢阻肺急性发作出院2～4周后出现持续高碳酸血症的慢阻肺患者(例)进行的多中心(13个中心)前瞻性RCT研究，比较了家庭无创通气结合氧疗与单用家庭氧疗对再次入院或死亡的影响，其中高碳酸血症定义为PaCmmHg(1mmHg=0．kPa)结果表明，家庭无创通气结合氧疗可显著延长12个月内患者自基线至再次入院或死亡的时
间。
5、呼吸支持：GOLD在原来的氧疗、无创机械通气
及有创机械通气的基础上加入了经鼻高气流量氧疗部分。对于急性低氧血症型呼吸衰竭的患者，经鼻高气流量氧疗可能是标准氧疗或无创呼吸的替代选择；一些研究结果显示，经鼻高气流量氧疗可降低急性低氧血症型呼吸衰竭患者的插管需求或病死率㈣J。迄今发表的相关研究主要针对那些有严重基础疾病需要吸氧的慢阻肺患者。3J。一项随机交叉研究结果显示，HFNC可改善氧合和通气，并减少高碳酸血症H“
五、小结
年版GOLD全球策略保留了年版的基本框架和主要内容，在发病机制、病理生理、预防、稳定期药物治疗、氧疗及机械通气、肺康复、急性加重诱发因素、急性加重抗生素及呼吸支持治疗、出院和随访等方面加入了一些最新的研究成果；在诊断方面考虑到了不同时间地点肺功能测值的个体差异，提出首次测值在诊断标准边缘的患者应重复监测；在疾病综合评估方面进行了细微修改，将急性加重史的记录细化为仅记录中重度急性加重次数。越来越多中国学者的研究数据被录入GOLD策略中。然而，GOLD仍存在一些局限，在疾病的预防、评估、治疗、随访等方面尚有诸多争议，如何精准地进行慢阻肺个体化管理也仍需进一步研究。相信随着研究的深入，GOLD全球策略将更加完善，更具指导意义。
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