在接受有创通气的严重高碳酸呼吸衰竭的COPD患者中，与拔管后使用NIV相比，HFNC的使用没有导致治疗失败率的增加。与NIV相比，HFNC具有更好的耐受性和舒适性。
背景：经鼻高流量氧疗（HFNC）正在被越来越多地用于预防拔管后低氧性呼吸衰竭和再插管。然而，支持HFNC用于慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者拔管后高碳酸呼吸衰竭的证据有限。方法：在医院，已经接受有创通气的COPD高碳酸呼吸衰竭患者在拔管时被随机分为HFNC或NIV。主要终点是治疗失败，定义为要么恢复有创通气，要么改用其他研究治疗方式（HFNC组患者的NIV，反之亦然）。结果：96例患者随机分为HFNC组和NIV组。二次排除后，HFNC组44例，NIV组42例。HFNC组治疗失败率为22.7%，NIV组为28.6%，风险差为5.8%（95%CI：?23.8%～12.4%，P=0.)，明显低于9%。治疗失败原因分析表明，HFNC组治疗不耐受明显低于NIV组，风险差异?50.0%（95%CI：?74.6%~?12.9%，P=0.)。拔管1h后，两组患者的平均呼吸频率均快于拔管前的基线水平（P0.）。拔管24h后，HFNC组的呼吸频率恢复到基线，但NIV组仍高于基线。拔管后48h，两组呼吸频率与基线无明显差异。平均每日气道护理干预数[7（5～9.3）]显著高于HFNC组[6（4～7），P=0.]。HFNC组鼻部和面部皮肤破损的舒适评分和发生率也明显优于NIV组[7（6～8）vs5（4～7），P0.]和[0vs9.6%，P=0.]。结论：在接受有创通气的严重高碳酸呼吸衰竭COPD患者中，与NIV相比，拔管后使用HFNC，治疗失败率未增加。与NIV相比，HFNC具有更好的耐受性和舒适性。引言
COPD是世界范围内导致死亡的主要原因之一。急性高碳呼吸衰竭是COPD常见的严重并发症，严重病例常需要有创机械通气。较长时间的有创机械通气会增加呼吸机相关性肺炎的发生率和拔管的困难。多项研究表明，以肺部感染控制（PIC）窗口为切换点的NIV序贯策略可以缩短COPD患者的有创通气时间，显著改善预后。NIV成功与否与医务人员的经验和能力、患者受教育程度和依从性、NIV装置的性能密切相关。主要由于患者耐受性差，NIV在15%～25%的患者中失败，可能导致气管内插管，对于不能耐受NIV或对NIV有禁忌证的COPD患者，迫切需要替代呼吸支持方法。HFNC是一种新型的呼吸支持系统，它可以在足够的温度和湿度下通过特殊的鼻塞提供高流量混合气体，以满足患者的舒适需求。多项研究证实HFNC的舒适性和耐受性均明显高于NIV。作为NIV的一种替代方法，HFNC在预防低氧性呼吸衰竭患者拔管后呼吸衰竭或再插管方面与NIV同样有效。然而，HFNC在COPD合并高碳酸呼吸衰竭患者拔管后的应用尚未得到广泛研究。本试验旨在验证一种假设，即拔管后立即HFNC在减少因高碳酸呼吸衰竭而插管的COPD患者的治疗失败方面不弱于NIV。研究方法
该研究是一项随机对照试验。研究人群
对接受有创通气的COPD患者进行呼吸衰竭筛查。根据GOLD标准建立COPD的诊断。纳入标准
≤85岁；
在过去1年内能够自理；
支气管肺感染引起的呼吸衰竭；
符合PIC窗口标准的患者。
排除标准
年龄＜18岁；
缺乏知情同意；
NIV禁忌证（口腔或面部创伤，排痰能力差，血流动力学不稳定）；
短期预后差（7d内死亡或接受姑息治疗的高风险）；
心、脑、肝或肾功能衰竭；
气管切开；
PIC窗口期间咳嗽能力弱。
二次排除标准撤回知情同意；
失去随访；
不确定的28d生存率；
入院后48h内出院；
拒绝使用其指定设备的患者。
试验程序主治医师根据患者的通气状况和血气分析，调整登记患者的机械通气设置。当PIC窗口出现时，将患者随机分为HFNC组和NIV组。患者最初的呼吸支持至少持续2h，然后根据需要继续。在任何打断NIV的过程中，给予鼻导管氧疗。每日治疗总时间小于4h时停止使用NIV或HFNC，必要时可重复使用。治疗成功定义为停止NIV或HFNC后72h内不需要呼吸支持。主要结果是治疗失败，定义为恢复有创机械通气，或呼吸支持方式的切换，即从HFNC改为NIV或从NIV改为HFNC。
次要结果
动脉血气分析和生命体征，如拔管后1h、24h和48h的呼吸频率、心率和血压；
拔管后呼吸支持的总持续时间；
气道护理干预的次数；
患者的舒适评分；
患者的呼吸困难评分；
鼻、面部皮肤破损的发生率；
28d的死亡率；
总ICU住院时间。
再插管的标准心脏骤停或明显的血流动力学不稳定；难治性低氧血症（PaOmmHg，有足够的氧疗）；pH≤7.20的显著高碳酸血症；严重的意识障碍如昏迷；呼吸抑制（呼吸频率8次/min）；严重的呼吸困难（呼吸频率40次/min）。统计学分析所有的数据分析使用SPSS26.0进行。对于主要结局，在治疗意向和方案基础上进行分析。采用Kaplan-Meier法绘制累积生存和失败曲线。采用Kolmogorov-Smirnov检验对测量数据进行正态分布检验。正态分布数据以均数±标准差表示，偏态分布数据以四分位数（25～75）百分位数的中位数表示。采用t检验或Mann-WhitneyU检验对两组进行比较。多时间点生命体征和血气分析比较采用重复计量方差分析或多相关样本非参数检验。P0.05被认为差异具有显著性。
结果两组入院时的人口学、相关合并症、吸烟史、COPD药物治疗、家庭氧疗、肺功能测试、SAPSII和APACHEII相似。其中HFNC组17例（38.6%）患者和NIV组18例（42.9%）患者在有创通气前入院后最初接受NIV或HFNC，其余患者直接接受侵入性通气。两组在登记时呼吸参数、血气分析和生命体征（拔管前PIC窗口）也无显著差异。稳定的FiO2HFNC组拔管后为0.32（0.28～0.38），与NIV组0.35（0.30～0.40）无显著性差异。
主要结果和原因分析治疗失败10例（22.7%）在HFNC组，12例（28.6%）在NIV组（风险差异，?5.8%；95%CI：?23.8%～12.4%）；在治疗失败的患者中，HFNC组的插管率与NIV组相似。治疗切换率低于NIV组（?5.2%；95%CI：?19.82%～9.05%）。但两组的插管或治疗切换率无明显差异。治疗失败原因分析表明，HFNC组治疗不耐受明显低于NIV组，风险差异?50.0%（95%CI：?74.6%～?12.9%，P=0.）。两组在加重呼吸窘迫、低氧血症或二氧化碳滞留方面无显著性差异。NIV组6种不耐受的原因是感觉幽闭恐惧症（n=2）、过多的气流或压力（n=2）、呼吸困难（n=1）和头痛（n=1）。
次级成果生命体征和血气分析：两组拔管后48h内心率和平均动脉压与拔管前基线水平无显著性差异。两组患者拔管后1h呼吸速度均快于拔管前（P0.05）。HFNC组拔管24h后呼吸速率下降至基线，低于NIV组的呼吸速率[20（17.3～24.5）次/minvs24.5（18～27）次/min，P0.05]。NIV组呼吸频率也高于基线水平。拔管后48h两组呼吸频率无明显差异。动脉血气分析显示HFNC组的PaO2/FiO2、pH低于基线水平，而PaCO2拔管后1h高于基线水平(全部P0.05)。PaO2/FiO2，pH和PaCO2在HFNC和NIV组拔管后24h和48h与基线水平无统计学差异。其他成果两组患者拔管后呼吸支持持续时间，呼吸困难评分、ICU或住院总住院时间无显著差异（均P0.05）。HFNC组28天死亡率为15.9%，与NIV组11.9%无显著性差异（Log-rank检验0.，P=0.）。HFNC组的日常气道护理干预次数明显低于NIV组[6（4～7）vs7（5～9.3），P=0.]。HFNC组的舒适评分也显著高于NIV组[7（6～8）vs5（4～7），P0.]，而HFNC组鼻面皮肤破损的发生率显著低于NIV组（0vs9.6%，P=0.）。讨论NIV在内的拔管策略被推荐为标准治疗，以降低呼吸机相关肺炎的发生率和死亡率，同时减少再次插管或拔管失败的风险。然而，由于各种原因，超过15%的患者出现NIV不耐受，增加了治疗失败和再次插管的风险。HFNC在预防COPD患者拔管后治疗失败和再插管方面并不低于NIV。与NIV相比，HFNC更舒适，耐受性更好。气道护理干预的次数和与HFNC相关的鼻、面皮肤破损的发生率明显低于NIV。一项比较HFNC与传统低流量氧疗的交叉研究发现HFNC显著降低了急性高碳酸血症呼吸衰竭恢复期COPD患者拔管后的呼吸和神经通气驱动工作。
总结
（1）在接受有创通气的严重高碳酸呼吸衰竭的COPD患者中，与拔管后使用NIV相比，HFNC的使用没有导致治疗失败率的增加。（2）与NIV相比，HFNC具有更好的耐受性和舒适性。
（3）不能耐受NIV的患者使用HFNC。
局限性（1）本研究的主要终点是重新插管率和切换到其他治疗方式的组合，而再插管率，不能排除通过增加样本量获得阳性结果的可能性。
（2）本研究中HFNC气体流量的设置是基于每个患者的耐受性水平，主观性强。在随后的研究中，HFNC气体流量可以通过膈肌电位或超声评估膈肌运动来滴定，以获得更好的标准化。
（3）因为设备明显不同，主治医生不能对研究组视而不见。然而，研究人员被排除在临床决策之外。
作者：医院
导师：言芳丁悦加浙江大学医院
审核：RTS
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