杨小雪1卓越1,2丁伟超1,2许铁1,2叶英1,2
1医院急诊医学科，徐州；2徐州医科大学江苏省卫生应急研究所，徐州
国际麻醉学与复苏杂志,,43(01):29-33.
DOI：10./cma.j.cn-?
基金项目
国家青年科学基金（）
ORIGINALARTICLES
本研究通过比较慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）机械通气患者以肺部感染控制窗（PIC?W）为切换点序贯经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）与序贯无创正压通气（NPPV）的治疗效果，研究序贯HFNC通气在拔管后AECOPD患者中的应用价值。
1资料与方法
选取医院急诊重症医学科年11月至年10月收治的AECOPD有创机械通气患者70例，满足PIC?W后按随机数字表法分为HFNC组和NPPV组（每组35例），分别在常规治疗基础上予HFNC和NPPV序贯通气治疗。
收集患者一般资料、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）评分；比较两组患者拔管前1h和治疗后2、24、72h动脉血气指标，包括PaCO2、PaO2、pH值、乳酸（Lac）及氧合指数；记录舒适度评分；比较两组患者并发症发生率及再插管率。
2结果
2.1 一般资料及APACHEⅡ评分比较
两组患者年龄、性别比、既往病史、吸烟史、APACHEⅡ评分、AST、ALT、白蛋白及Cr等比较，差异均无统计学意义（P0.05，表1）。
2.2 动脉血气指标比较
两组患者治疗后72hPaO2、氧合指数高于拔管前1h（F=15.，P0.；F=34.，P0.），PaCO2低于拔管前1h（F=19.，P0.）。其余指标差异无统计学意义（P0.05）。见表2。
2.3 不同时点舒适度评分比较
HFNC组治疗后2、24、72h舒适度评分均高于NPPV组，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
2.4 治疗后并发症发生率和再插管率比较
HFNC组鼻唇干燥、腹胀、鼻面部压疮发生率均低于NPPV组（P0.05），两组患者再插管率比较差异无统计学意义（P0.05）。见表4。
3讨论
与既往研究不同的是，本研究发现与拔管前1h比较，治疗后72hHFNC组PaCO2改善明显，差异有统计学意义，这可能与序贯治疗时间延长有关，以PIC?W为切换点行序贯治疗时，患者病情改善、神志清楚、PaCO2水平基本降至50mmHg以下，随着治疗时间的增加，HFNC能更有效地清除鼻咽部解剖死腔CO2，且流量越大清除率越高，使得下次吸气时，较少重吸收上次呼气末残存的CO2，同时可以减少呼吸作功。本研究发现，HFNC及NPPV治疗后72hPaO2及氧合指数均较拔管前1h显著改善。考虑原因为二者均能提高呼吸潮气量，增加肺泡通气量，虽然NPPV呼吸支持力度较HFNC强，但HFNC可产生类似于持续气道正压的效果，使肺泡相对复张，进而增加患者氧合。另外，本研究显示治疗后各时点HFNC组患者的PaO2均高于NPPV组，尽管差异无统计学意义，但至少证明序贯HFNC通气模式在改善氧合方面要稍优于序贯NPPV通气模式。
本研究结果显示，HFNC组治疗后各时点舒适度评分均高于NPPV组，并发症发生率均低于NPPV组，提示HFNC可以作为AECOPD所致急性呼吸衰竭的一种有效序贯通气治疗。
本研究发现，接受序贯HFNC通气模式患者的再插管率为28.6%（NPPV组为22.9%），表明序贯HFNC通气模式尚不能完全取代NPPV，精准选择合适的患者尤为重要。研究证实，HFNC对于老年患者、重度CO2潴留、呼吸肌功能障碍等患者，其疗效明显降低，对于HFNC在这类患者中的应用仍需谨慎。
综上，本研究初步论证了HFNC在AECOPD合并呼吸衰竭患者拔管后序贯通气治疗中应用是可行的，相比传统的NPPV序贯通气治疗，HFNC在改善患者血气分析指标及耐受性方面有一定的优势；对不能忍受NPPV的拔管后AECOPD患者，HFNC是较好的替代治疗方法。
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