作者：潘明鸣李燕明
单位：医院呼吸与危重症医学科国家老年医学中心中医院
引用本文:潘明鸣,李燕明.提高慢性阻塞性肺疾病患者疫苗接种率：从临床医师做起[J].中华结核和呼吸杂志,,45(4):-.DOI:10./cma.j.cn-0222-.
摘要
流感病*和肺炎链球菌感染是慢阻肺急性加重并导致死亡的重要原因之一，同时带来巨大的卫生经济学负担。虽然各级指南均建议慢阻肺患者接种流感及肺炎疫苗，但在我国接种现状不尽如人意。主要原因既包括经济、地理及时间方面客观条件的限制，也包括多种社会心理因素影响、担心流感疫苗导致疾病加重等。提高慢阻肺患者疫苗接种率需要重视各因素的相互影响，综合考量指定策略，从临床医师做起，推动临床医学和预防医学的融合，采用多模式方法提高疫苗接种覆盖率，实现慢阻肺患者健康生活。慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是危害最为严重的慢性呼吸系统疾病，老年患者居多，在全球和我国均有高患病率、高致残率、高病死率和高疾病负担的特点。我国40岁及以上人群慢阻肺患病率年为8.2%［1］，年为13.7%［2］，呈现明显上升趋势，加之未来仍将面临的空气污染、吸烟、社会老龄化等诸多不利因素，我国慢阻肺的防治仍将面临严峻挑战。GOLD推荐的慢阻肺最重要的治疗目标是降低病情急性加重的风险，而流感病*和肺炎链球菌感染是慢阻肺急性加重和死亡的重要原因之一。老年慢阻肺患者由于增龄相关的免疫衰老且多伴有一种或多种基础性疾病，其流感病*和肺炎链球菌感染率及病死率明显高于健康成人［3］。
流感病*和肺炎链球菌感染导致巨大的卫生保健费用。年我国流感相关经济负担为.81亿元，约占当年国内生产总值的0.‰。年我国≥65岁老年人流感门急诊病例的总经济负担为美元/人，其中直接医疗成本占47%［4］。北京市调查显示成人社区获得性肺炎病例的医疗费用与年龄呈正相关，直接医疗费用平均为元，加上误工、交通、护工等间接花费的总费用达元［5］；上海市年肺炎患者中50岁患者的平均住院日和治疗费用明显高于其他年龄组。
基于此，近20余年来慢阻肺的各级诊疗指南普遍建议接种流感及肺炎疫苗。在一项对近15万名老年人进行的大型系列队列研究中，与未接受治疗的老年人相比，接种疫苗的老年人因各种呼吸道疾病住院的比例降低了约32%，全因死亡率降低了约50%［6］。接种流感疫苗，尤其是按年度复种，可以使老年人的死亡率降低24%。在患有慢性肺部疾病的老年患者中，接种疫苗可使因病情恶化而住院的时间减少52%，死亡风险降低70%，并能降低缺血性心脏病的发病风险［7］。通过疫苗预防成人和老年人的疾病每年可节省大量住院费用和医疗支出。一项欧洲模型研究的结果表明，在欧盟中实现%接种流感疫苗将减少约万流感病例以及流感相关的万例就诊、例住院和例死亡［8］。此外，一项英国研究表明，在老年人的流感疫苗接种上每花费1欧元，就会通过减少其他医疗支出节省1.35欧元［9］。
虽然在各级指南中受到广泛推荐，在我国无论是普通人群还是慢性疾病患者，流感疫苗和肺炎疫苗的接种覆盖率都很低。4—年，根据使用记录的流感疫苗供应数据，估计我国的疫苗接种覆盖率为1.5%~2.2%。在我国一项名40岁以上人口的大样本研究中，总体流感疫苗接种率为2.4%，慢阻肺患者的接种率为3.6%［10］。
我国疫苗接种覆盖率同时存在显著发展不平衡。一些城市地区研究中的接种率高于整体覆盖率，在省级行*单位的成年人流感疫苗接种率为10.5%［11］，在北京进行的调查结果显示整体接种率为20.6%［12］。本期刘聪等通过真实世界数据观察我国长沙地区慢阻肺患者流感/肺炎疫苗接种状况，也得到了相似结果。但文献报道其他发达国家的流感疫苗接种率要高得多。在美国，慢阻肺成年患者的流感疫苗接种率为49%；在加拿大，哮喘患者和慢阻肺患者的接种率分别为36.3%和47.9%，西班牙慢阻肺患者为62.7%，土耳其慢阻肺患者为36.5%［13,14,15,16］。针对我国慢阻肺患者疫苗接种目前低水平、不全面、发展很不平衡的实际情况，如何全面、科学地推进疫苗接种体系建设，是目前亟待解决的问题。
首先，经济方面客观条件的限制是导致目标人群无法接种疫苗的主要原因。疫苗接种报销和财*补偿制度、提高认识制定疫苗接种国家目标和*策都对接种率的提高有较大的影响。经济发达地区疫苗接种的*策补助多，农村地区疫苗接种补助少，可能导致城乡之间疫苗接种率的差异。社会经济地位较高、受教育程度较高和从事专业技术工作的人群流感疫苗接种率也较高。北京市自年对60岁以上北京户籍老年人和在校中小学生实行流感疫苗减免费接种计划，提高了疫苗接种的经济可及性，疫苗接种率有明显提高［17］。
其次，地理、时间方面客观条件的限制也将导致目标人群无法接种疫苗。目前我国疫苗接种地点主要在社区卫生机构，而慢阻医院就医，医防协同性较弱，不利于疫苗接种的服务可及性。鼓励医务人员为老年人和慢性病患者开具疫苗处方，并在医疗机构开设接种门诊，可能是联合预防感染性疾病和控制慢性病的有效手段。在一项针对老年慢阻肺患者的研究中，通过医生主动提醒和电子健康记录跟踪可将流感疫苗接种率从48%提高到81%［18］。充分联合以患者为中心和以临床医生为中心的干预措施，通过社区与医疗机构合作、预防接种门诊定点接种与临时接种点集中接种结合，有助于优化慢阻肺患者的诊疗并提高疫苗接种率。
最后，接受疫苗接种的决定可能受到多种社会心理因素和预先存在的健康观念的影响。疫苗接种率的降低往往源于接种意愿的降低。对疫苗的信任程度成为一个越来越重要的接种影响因素。医务人员是受种者或其监护人最主要和最信任的健康信息来源，有研究结果表明，医生的建议是提高疫苗接种率的最重要因素。在北京市推广疫苗接种的成功经验中，通过电视、报纸、