七、慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD是一种常见、可治疗、可预防的疾病。COPD主要是因为显著暴露于有*颗粒或气体导致气道和或肺泡异常典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。慢阻肺最常见的呼吸系统症状包括呼吸困难、咳嗽和或咳痰最主要的危险因素是吸烟其他环境暴露因素如生物燃料暴露和空气污染也参与发病宿主因素在慢阻肺进展中也起重要作用。慢阻肺患者常出现呼吸系统症状急性恶化称之为慢阻肺急性加重。慢阻肺患者常合并慢性病其增加了慢阻肺的发病率和死亡率。
一询问病史要点
1.起病缓慢病程较长。
2.吸烟史、职业粉尘接触史、长期以木材等为燃料使用史等。
3.既往史包括哮喘、过敏、鼻窦炎、鼻息肉童年时呼吸道感染史其他慢性呼吸道疾病或非呼吸道疾病史。慢阻肺或其他慢性呼吸道疾病家族史。
4.慢性咳嗽反复数年出现的慢性咳嗽但也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
5.持续存在的呼吸困难进行性加重活动时呼吸困难加剧。
6.急性加重慢阻肺呼吸系统症状急性恶化咳嗽加重咳痰增加胸闷、气促加重发热等严重时出现呼吸衰竭的症状。
7.全身表现体重下降、食欲减退、营养不良、精神抑郁和或焦虑等。
二体格检查
1.早期可无异常体征。
2.随疾病进展出现阻塞性肺气肿体征典型的体征为桶状胸呼吸运动减弱语音震颤减弱叩诊呈过清音心浊音界缩小或消失肝浊音界下移听诊呼吸音减弱呼气延长。
3.听诊呼气延长常提示有明显的气流阻塞和气流受限。
4.并发感染时肺部可有湿啰音。
5.如剑突下出现心脏搏动心音较心尖部明显增强提示并发早期肺源性心脏病。
三主要病因及鉴别诊断表4-1-21
表4-1-21阻塞性气道疾病的鉴别
四诊疗流程
1.慢性阻塞性肺病诊断流程图4-1-9
图4-1-9慢性阻塞性肺病诊断流程
注FEV1/FVC第一秒用加手气容积占用力肺活量百分比。
2.慢性阻塞性肺病评估流程图4-1-10
图4-1-10慢性阻塞性肺病评估流程
注COLD分级慢阻肺气流受限严重程度的肺功能分级基于支气管扩张剂后FEV1。
mMRC英国医学研究委员会问卷改良版评价呼吸困难情况。mMRC0级只在剧烈活动时感到呼吸困难mMRC1级在快走或上缓坡时感到呼吸困难mMRC2级由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸mMRC3级在平地上步行米或数分钟需要停下来呼吸mMRC4级因为明显呼吸困难而不能离开房屋到或者换衣服时也感到气短。
CAT慢阻肺评估测试反映了慢阻肺对患者生活质量的影响包括以下8条每条0~5分分值越高越严重①有无咳嗽②有无咳痰③有无胸闷④爬坡或上一层楼梯时有无气喘⑤在家活动有无影响⑥有无信心外出离家⑦睡眠情况⑧精力有无影响。
3.慢性阻塞性肺病起始药物治疗推荐图4-1-11
图4-1-11慢性阻塞性肺病起始药物治疗推荐
注LAMA长效抗胆碱能药物LABA长效β-肾上腺素受体激动剂ICS吸入性糖皮质激素
五急诊转诊指征
1.慢阻肺患者出现急性加重如发热、咳嗽、咳痰、呼吸医院。
2.慢阻肺患者出现并发症如气胸、肺栓塞、心力衰竭、呼医院诊治。
六实践要点
1.任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰以及慢阻肺风险因素暴露者都应考虑慢阻肺的诊断。
2.肺功能检查是诊断慢阻肺的必备条件使用支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7确定存在持续性气流受限。
3.慢性阻塞性肺疾病的治疗分为稳定期和急性加重期的治疗稳定的治疗包括药物治疗和非药物治疗在药物治疗中支气管扩张剂是最基本的药物。
聂秀红
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