来源：国际呼吸杂志年第07期
作者：张雪阳孙永昌
医院呼吸与危重症医学科
通信作者：孙永昌
Email：suny
bjmu.edu.cn摘要目前慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断是基于临床表现的排除性诊断，缺少能够反映病理生理改变的生物标志物。近年来的影像学研究特别是基于肺部CT的影像学研究发现了一些有望成为诊断指标的影像学特征，包括气道壁面积增加、气体滞留加重以及肺血管改变等。这些影像学特征是否可以作为影像学生物标志物用于慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断和鉴别诊断，值得进一步研究。
慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydisease，AECOPD)是COPD自然病程中的重要事件，是疾病预后不良的主要驱动因素，与医疗和社会负担升高密切相关。据估计，22%～40%的COPD患者每年会经历至少1次中度或重度急性加重，而9%～16%的患者会经历≥2次急性加重[1]。频繁急性加重的患者生活质量更差，肺功能下降加速，未来发生急性加重的风险增加，发生心肌梗死、脑血管事件和死亡风险增加。因此，COPD管理的一个主要目标就是降低急性加重的频率和严重度[2]。
目前AECOPD的定义是"呼吸症状急性恶化，需要额外的治疗[2]"。由此可见，这一定义和诊断标准完全基于临床特征，缺乏特异性，亦即缺乏"客观的"诊断指标。此外，这一定义只是根据症状的改变，而没有把急性加重时发生在肺部的结构和生理改变考虑进来。呼吸症状的恶化可以是合并症(例如心力衰竭)或其他相关疾病引起(例如肺栓塞)，甚至在急性加重时伴有其他合并症的症状(例如同时出现心力衰竭)。因此在临床实践中，AECOPD是一种排除性(排他性)的临床诊断；如果患者主诉呼吸症状恶化，在排除其他疾病引起的可能性之后，才可以诊断AECOPD。再者，从治疗角度来看，目前仍把COPD的急性加重视为单一的、"均质性"的疾病过程，采用统一的治疗方案(支气管扩张剂、全身糖皮质激素和抗生素等)[2]。事实上AECOPD是高度异质性的，亦即在发生机制、转归和治疗需求上，个体之间都存在明显的不同。
因此，探索有助于诊断AECOPD的辅助方法和指标(生物标志物)，成为目前的重要课题之一。生物标志物除了作为诊断工具外，亦可用来识别不同的急性发作表型，预测重要的临床结局，甚至用来识别治疗指征和监测治疗反应。更为重要的是，AECOPD的生物标志物应在机制上与气道炎症的急性加重相关联[1]。尽管已有研究发现一些血液指标例如C-反应蛋白、IL-6、嗜酸粒细胞计数等与AECOPD相关，但这些指标并不能反映急性加重的本质改变，且不同的研究之间存在明显差异[3]。
近年来针对AECOPD影像学研究的结果提示，影像学生物标志物可能具有一定的研究价值和临床应用前景。胸部影像学检查在以下几个方面可能会有助于AECOPD诊治：一是有望将急性加重的诊断成为基于"阳性"指标的诊断，可减少因合并症或其他疾病导致的误诊；二是可能有助于识别出与急性加重密切相关的肺部改变，进而为认识其病理生理机制提供依据；三是影像生物标志物的发现或可为AECOPD表型分型提供参考依据[4]。
1 胸部CT1.1 气道影像学改变
临床上对于拟诊AECOPD的患者，胸部CT多用来评估是否合并肺炎、除外或确诊肺栓塞(CT肺动脉造影)等其他疾病。而针对急性加重时肺部相关指标的变化开展研究，有望发现具有潜在价值的影像学生物标志物。已有的几项研究发现，气道壁几何结构改变是AECOPD较为一致的影像表现。Cheng等[5]在一项研究中纳入40例急诊就诊的AECOPD患者，在急诊时和随访3个月时分别进行胸部CT检查，观察了气道结构的改变情况。他们发现，急性加重时3级气道壁面积百分比增加，3～5级气道平均气道衰减值增加；急性加重缓解后随访，上述指标均明显降低。从AECOPD发病机制上推测，3级气道壁面积百分比增加可能是管腔内黏液或炎症浸润所致，而气道壁衰减值增加可能反映了气道壁炎症浸润。这一发现也得到了另一项研究的证实；Hackx等[6]观察了44例AECOPD住院患者，在入院时、急性加重缓解4周后分别进行胸部CT，结果发现支气管壁增厚评分在急性加重时明显高于缓解期，而且与重度急性加重相关。在一项针对AECOPD肺部影像特征与血液生物标志物的相关性研究中，Alotaibi等[7]对例急性加重时进行过胸部CT检查的病例进行了回顾性分析，发现67.5%的患者可见气道壁增厚，49.6%的患者显示有黏液栓；但该研究没有进行随访CT检查，无法评估影像特征的变化情况。他们还发现，血N末端脑钠肽前体水平与CT显示胸腔积液相关，而C-反应蛋白水平与CT显示实变影、磨玻璃影以及胸腔积液相关。
另有研究采用新的功能呼吸成像(functionalrespiratoryimaging，FRI)技术对AECOPD的异质性进行了评估[8]。FRI是将高分辨率、低剂量、容积测量CT扫描与计算流体动力学结合起来的影像技术，可显示与肺部结构和功能相关的区域性细节变化，可对COPD患者的气道阻力、过度充气和通气/血流灌注(V/Q)不匹配等进行评价。vanGeffen等[8]研究发现，AECOPD患者在肺总量和功能残气量位的CT扫描均显示气道阻力增加；推测可能与急性加重时支气管收缩、气道壁改变、气道黏液栓形成有关。此外他们还发现AECOPD患者的总气道容积减少。
1.2 肺血管改变
尽管早在年Wells等[9]就报道了肺动脉/主动脉(pulmonaryartery/aorta，PA/A)直径比值1与重度AECOPD显著相关，而且是将来重度急性加重风险增加的独立相关因素，但在急性加重期肺血管的改变情况，至今研究尚少。年Wells等[10]比较观察了COPD患者PA/A直径比值在急性加重期和稳定期的变化。该研究纳入例患者，显示急性加重时PA/A直径比值与基线相比有明显增大(0.97±0.15比0.91±0.17，P0.)；PA/A直径比值1的患者肌钙蛋白值更高。PA/A直径比值1和肌钙蛋白0.01μg/L的患者，急性呼吸衰竭发生率、入住ICU和住院病死率均显著增加。更有意义的是，PA/A直径比值在急性加重以后恢复到基线值水平，说明肺动脉扩张可能提示存在一定程度的肺动脉高压。后来，Alotaibi等[7]在对AECOPD患者的研究中，发现PA/A直径比值平均为1.24±0.21，但没有随访观察该值的变化。
Wang等[11]观察了COPD急性加重期和稳定期患者肺小血管的变化情况。他们分别测量了CT可见到的直径为5～10mm以及5mm的血管占肺的总横断面积的百分比，即%CSA5和%CSA5～10。总计例COPD患者纳入分析，分为AECOPD组和非AECOPD组，结果显示AECOPD组%CSA5明显减低，而%CSA5～10没有明显变化。该研究的局限性在于没有在不同时间点对同一患者进行CT检查，而是分析了2组不同的、分别处于急性加重期和稳定期的患者。研究所见肺小血管减少(%CSA5减低)可能与急性加重期肺内小血管收缩、低于CT分辨率有关。该研究还观察到%CSA减低与COPD严重度相关，提示通过%CSA5测量肺小血管改变，不但可提示AECOPD的发生，还能在一定程度上反映COPD病情。
1.3 肺过度充气
COPD的一个重要特征是呼气性气流受限，导致气体滞留和肺过度充气。过度充气在运动时或AECOPD时可进一步加重，致使呼吸困难急性加重，难以耐受。COPD过度充气的严重程度在个体之间存在差异，在肺内不同区域之间亦存在差异，此与局部气道阻塞相关。静态过度充气在AECOPD进一步恶化，是呼吸困难加重的重要机制[12]。
vanGeffen等[8]采用FRI技术评估了AECOPD引起的肺部结构和功能改变。该研究纳入47例患者，同一患者在急性加重期和稳定期分别进行FRI评估，结果显示稳定期与急性加重期比较，过度充气显著改善(功能残气量位总容积降低，肺总量位气道容积降低)、气道阻力亦明显改善；而且这些指标的改善与生活质量和常规肺功能指标的改变相关，说明FRI是一种更好地认识AECOPD的有力工具。此外，FRI可清楚地显示个体之间在肺通气和气道阻力方面的差异，有望成为评估AECOPD异质性的手段。
COPD的另一个重要特征是肺组织破坏导致血管床改变和内在血流分布异常，这样的V/Q不匹配与患者症状和生活质量恶化、运动不耐受相关。近来Hajian等[13]应用FRI技术对AECOPD的肺局部通气和灌注改变进行了研究，采用肺总量位和功能残气量位的大叶肺容积改变作为通气的替代指标，血管密度作为灌注的替代指标，测量得出"影像V/Q"值。结果证实从急性加重期到稳定期肺V/Q得到显著改善，并发现V/Q改善主要是由于通气部分的改善，提示肺过度充气减轻。
2 磁共振技术由于磁共振检查耗时，费用高昂，其在COPD研究中的应用为极少数。Kirby等[14]曾对一例COPD患者进行了为期4年的连续观察，其间共进行了4次磁共振检查(超极化3He成像)，2次在急性加重之前，2次在急性加重之后。第1次检查在急性加重前约2.5年，3He通气缺损百分比(ventilationdefectpercentage，VDP)为16%，表观弥散系数(apparentdiffusioncoefficient，ADC)为0.34cm2/s，第1秒用力呼气容积占预计值百分比为41%。急性加重前6个月，VDP和ADC进一步变差(29%、0.38cm2/s)，而第1秒用力呼气容积占预计值百分比没有恶化(47%)。因急性加重住院治疗以后，VDP出现改善(20%)，16个月后VDP和ADC持续改善(与4年前相似)。
Sergia