作者：佘君，朱蕾（医院，呼吸科）
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是以持续气流受限为特征可防可治的疾病，肺功能检测对确定气流受限有重要意义，以吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.70提示存在持续气流受限。而既往的慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上并连续2年。尽管慢性支气管炎和COPD的病因和临床表现类似，但通常慢性支气管炎患者的肺功能检测出现持续气流受限，可诊断COPD,若无持续气流受限，则不考虑COPD。
病例分享
患者，女性，74岁，退休，江苏籍
因反复咳嗽，咳痰5年来我院就诊。
患者于5年前无明显诱因下出现反复咳嗽，咳痰，以白粘痰为主，无明显胸闷和胸痛，无心悸，无呼吸困难，医院（镇江市）就诊，外院胸片提示：双肺纹理增多，考虑慢性支气管炎，予以祛痰，镇咳治疗，但疗效不佳。近年来患者频繁出现受凉后发热，咳*痰，外院予以抗感染治疗，自述曾有效，但仍有咳嗽。年5月来我院就诊，予以做肺部CT提示：肺少许慢性炎症或陈旧灶（图1）；肺功能提示：FEV1/FVC0.57,FEV1/FVC%pred75.13%，FEV1%62.82%；支气管舒张试验：FEV1%CHG0.4，考虑轻度阻塞性通气功能障碍（图2）。
既往史：患者无吸烟史，无过敏性疾病等。
查体：神情，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。
诊断：根据患者症状和检查结果，考虑为慢性阻塞性肺疾病，GOLD2,C组。
治疗：由于患者为慢性阻塞性肺疾病，GOLD2,C组（GOLD指南），予以噻托溴铵吸入治疗，当时患者自觉咳嗽有缓解。年9月复来我院随访肺部CT提示：肺少许慢性炎症或陈旧灶，较前相似（图1）；肺功能：FEV1/FVC0.57,FEV1/FVC%pred74.35%，FEV1%67.90%，较前略有改善（图2），嘱继续噻托溴铵吸入治疗，至今患者没有再次急性发作，已无明显咳嗽，稍有粘痰。
讨论：
该患者有5年反复咳嗽，咳痰的病史，外院胸片提示双肺纹理增多，我们首先需考虑慢性支气管炎，但普通的祛痰和镇咳治疗不理想。于是我们就需要考虑该患者是否存在持续的气流受限，所以针对该类患者，予以做肺功能检测十分必要（表1）[1]。
表1，慢性支气管炎和COPD的异同*
慢性支气管炎
慢阻肺
定义
50年未变
与慢支不同，不断修改
气流受限
通常不存在
持续存在，肺功能检测
病因
相似
相似，慢支是慢阻肺的宿主因素
咳嗽
相似
相似
咳痰
相似
相似
喘息
仅在急性加重时伴发，缓解期消失，肺功能稳定期正常
持续存在，活动时加重，急性加重更明显，肺功能稳定期异常
肺气肿
通常不存在
常伴有
肺动脉高压和肺心病
通常不存在
严重时常伴有
低氧血症
通常不存在
严重时常伴有
全身表现
通常不存在
严重时常伴有
治疗
无特异性
稳定期核心药物：支扩剂，抗炎
*MurrayandNadel’sTextbookofRespiratoryMedicine
肺功能检测是COPD诊断的金标准，尽管国际上对吸入气道舒张剂后，FEV1/FVC0.7(GOLD指南推荐)存现争论。有研究显示，FEV1/FVC0.7这个固定值存在欠缺，在年轻人易出现漏诊，而老年人则过度诊断，所以采用FEV1/FVC正常值低限（LLN）（FEV1/FVC%pred92%,中山标准）似乎更恰当[2,3,4,5,6]，但这需要大规模的人群进一步验证。该例患者的肺功能为FEV1/FVC0.57,FEV1/FVC%pred75.13%，，无论是GOLD指南，还是FEV1/FVC正常值低限，都符合COPD的诊断。
同时，肺功能质控在COPD诊断很关键。目前国内外的“使用爆发力呼气”来描述太笼统，我们的研究发现，在纵坐标流量（L/s）和横坐标容积（L）比例为1:4的情况下，最大呼气流量-容积（MEFV）曲线上升支切线与横坐标的夹角≥80度可作为呼气起始合适的客观依据[7,8,9]。此外，在COPD的治疗方面，美国约有近40%的患者没有得到指南推荐的药物治疗，50%的患者至少接受一种潜在有害的药物治疗。而我国，约27.3%的患者选药不合理，33.3%用量与疗程不足，30.3%联用药物不当，所以建立疾病早期诊断和规范治疗的行业标准迫在眉睫。
参考文献
1.JunShe,PingYang,YuqiWang,XinyuQin,JiaFan,etal.ChineseWater-pipeSmokingandtheRiskofCOPD.CHEST.;(4):-.
2.朱蕾.临床肺功能（第二版）.人民卫生出版社..
3.朱蕾.机械通气（第四版）.上海科学技术出版社..
4.朱蕾.呼吸生理学.人民卫生出版社..
5.任为英，朱蕾，赵蓉雅等.上海市成人肺功能医学参考值范围的初步研究.中国呼吸与危重监护杂志.；11（3）：-.
6.连宁芳，朱蕾，李丽.中国各地区肺功能参数预计值的比较.；12（5）：-.
7.LianN,LiL,RenW,JiangZ,ZhuL.Angleβofgreaterthan80°atthestartofspirometrymayidentifyhigh-qualityflowvolumecurves.Respirology.;22(3):-.
8.朱蕾，金美玲，顾宇彤等.关于常规肺功能测定程序标准化和质量控制的建议.中华结核和呼吸杂志.；38（10）：-.
9.朱蕾，董利民.肺功能诊断.中华结核和呼吸杂志.；35（3）：-.
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇