慢阻肺的治疗以改善呼吸困难，预防急性加重为主，GOLD指南推荐根据患者症状及严重程度对患者进行分级治疗1。临床上，慢阻肺的治疗也常采用升级治疗策略，然而对于三联药物治疗后的患者什么情况下继续维持三联治疗？什么情况下需要降级治疗？策略的制定受哪些因素的影响？来自宁医院呼吸与危重症科吕丹主任结合典型病例对三联降级双支扩剂治疗慢阻肺的临床获益进行分享。
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患者病例介绍
某男性，63岁，因反复咳痰喘5年余，再发加重1月余就诊，mMRC3分，CAT29分。临床诊断为慢阻肺急性加重期，社区获得性肺炎(非重症)。并予以抗菌药物、化痰药物、高剂量ICS/LABA和LAMA治疗。治疗3-4个月后门诊随访，曾因反复急性上感引发急性加重就医，5个月后肺炎复发，予以抗菌药物序贯治疗。
思考1：对于肺炎反复发生的ICS/LABA/LAMA治疗的慢阻肺患者该怎么办？
慢阻肺实施治疗后，应评估患者治疗目标达成情况，回顾患者对起始治疗的反应后，可能需要调整治疗药物。GOLD对ICS用药时机有明确推荐，对于反复肺炎发作、血嗜酸性粒细胞计数个/μL和存在分枝杆菌感染的患者，反对使用ICS1。因此，该患者反复出现肺炎应停止使用ICS。
思考2：去除ICS后，使用单支扩剂还是双支扩剂继续治疗？
有研究证实，患者无论是否存在急性加重风险，症状是中度慢阻肺患者长期不良预后风险的主要诱因2。然而，使用单支扩剂后，仍有54%患者持续存在较重症状3。研究数据显示，相比单一支扩剂噻托溴铵，双支扩剂乌美溴铵/维兰特罗2.4倍更强肺功能改善，显著改善呼吸困难4-5。那么不同双支扩剂间是否存在疗效差异？
思考3：如何选择双支气管舒张剂?
有研究证实，相比双支扩剂噻托溴铵/奥达特罗，乌美溴铵/维兰特罗可1.4倍更强肺功能改善，可减少缓解药物使用多达38%6，其装置易纳器使用关键错误率低，易学易教，剩余剂量清晰，患者更偏好7。同时，乌美溴铵/维兰特罗长期治疗相较安慰剂不显著增加额外安全风险8。
因此，患者6个月后门诊复诊，处方双支扩剂乌美溴铵/维兰特罗每日一吸进行治疗。患者用该药5个月后门诊随访，患者mMRC评分1分（改善2分），CAT评分12分（改善17分），肺功能FEV1改善mL，疗效显著。
小结
吕丹主任的课程分享为慢阻肺临床诊治带来很好的临床启示：对于ICS/LABA/LAMA治疗的症状较重的慢阻肺患者，若反复发生肺炎，可考虑去除ICS，及时调整为双支扩剂治疗，可降低不良反应风险。且研究结果证实，相比于单支扩剂噻托溴铵及双支扩剂噻托溴铵/奥达特罗，乌美溴铵/维兰特罗在改善患者肺功能、呼吸困难症状等方面都有显著优势4-6，且其装置易纳器易学易用，患者偏好7，是症状型慢阻肺患者及ICS不适用慢阻肺患者的理想选择。
参考文献（可上下滑动查看）
1.GOLD.
2.AgustiA,etal.EurRespirJ.;42:–.
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4.Maleki-YazdiMR,etal.AdvTher.Jan;33(12):-.
5.KerwinEM,etal.IntJCOPD.Feb24;12:-.
6.FeldmanGJ,etal.Advancesintherapy;;34;-.
7.vanderPalenJ,etal.NPJPrimCareRespirMed.Nov24;26:.
8.DonohueJF,etal.RespirRes.Jul11;15(1):78.
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内容审核：杨兹、语溪
图片来源：站酷海洛PLUS
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