近日，国家卫生计生委网站发布关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知。
慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺，COPD）是最常见的慢性呼吸系统疾病，患病率高，疾病负担重，对我国居民健康构成严重威胁。实践证明，慢阻肺是可以预防和治疗的疾病。对慢阻肺患者早期发现、早期诊断、定期监测和长期管理，可以减缓肺功能下降，减轻呼吸道症状，减少急性加重发生率，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
一、各级医疗卫生机构在慢阻肺管理中的作用和任务
1.基层医疗卫生机构
由于慢阻医院，所以社区医生对慢阻肺的诊断和治疗负有重要使命。主要包括慢阻肺预防、高危及疑似患者的识别、患者教育、稳定期治疗、康复治疗和长期随访。为保证慢阻肺诊疗工作质量，应将疑似患者及医院，及早明确诊断，同时启动随访管理和双向转诊机制。
2.医院
医院主要协助基层医疗卫生机构确诊和管理慢阻肺患者，开展双向转诊，医院专家研究鉴别诊断、制定疑难病例的诊治方案。主要包括慢阻肺确诊、患者综合评估分组、戒烟干预、制定稳定期分级治疗方案。如果医院具备相应的诊断设施和技术，可以独立进行慢阻肺的诊疗工作，并与基层医疗卫生机构全科医生共同管理慢阻肺患者。
医院的任务主要是对疑难、危重患者进行诊治，为基层医疗卫生机构全科医生和医院专科医师进行技术指导，共同管理慢阻肺患者，参加慢阻肺合并症、并发症等的诊治及会诊。对于部分疑难病例，协助医院专科医师制定诊治方案，评估急性加重，指导急性加重治疗，鉴别诊断及治疗并发症。同时负责慢阻肺诊断和治疗的质量控制。
二、双向转诊标准
1.上转至医院的标准
（1）初次筛查疑诊慢阻肺患者。
（2）随访期间发现慢阻肺患者症状控制不满意，或出现药物不良反应，或其他不能耐受治疗的情况。
（3）出现慢阻肺合并症，需要进一步评估和诊治。
（4）诊断明确、病情平稳的慢阻肺患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行必要的调整。
（5）随访期间发现出现急性加重,需要改变治疗方案：
①呼吸困难加重，喘息，胸闷，咳嗽加剧，痰量增加，痰液颜色和（或）粘度改变，发热等。
②出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意识不清等症状。
③出现口唇紫绀、外周水肿体征。
④出现严重并发症如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭等。
（6）医生判医院处理的其他情况或疾病。
（7）对具有中医药治疗需求的慢阻肺患者，出现以下情况之一的，应当转诊：
①基层医疗卫生机构不能提供慢阻肺中医辨证治疗服务时。
②经中医辨证治疗临床症状控制不佳或出现急性加重者。
2.下转至基层医疗卫生机构的标准
（1）初次疑诊慢阻肺，已明确诊断，确定治疗方案。
（2）慢阻肺急性加重治疗后病情稳定。
（3）慢阻肺合并症已确诊，制定了治疗方案，评估了疗效，且病情已得到稳定控制。
（4）诊断明确，已确定中医辨证治疗方案，病情稳定的患者。
三、慢阻肺诊断与评估。
慢阻肺肺功能诊断标准：肺功能检查如支气管扩张剂（吸入沙丁胺醇）后一秒钟用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）70%，可诊断慢阻肺。
1.病史采集
（1）现病史：咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘憋、胸闷、气短等的出现时间、程度。
（2）个人史：吸烟史、被动吸烟史，职业粉尘暴露史，化学物质暴露史，生物燃料接触史，儿童时期下呼吸道感染史。
（3）既往史：了解有无支气管哮喘、冠心病、高血压、肺心病、心律失常、骨质疏松、糖尿病等病史。
（4）家族史：询问有无慢阻肺、哮喘等家族史。
（5）社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素。
2.体格检查
（1）测量身高、体重。
（2）有否口唇紫绀、颈静脉怒张、双下肢浮肿。
（3）有否桶状胸，心率、呼吸频率、胸部语颤、胸部叩诊、肺下界移动度、双肺呼吸音，双肺有否啰音。
3.实验室检查
根据患者病情需要及医疗机构实际情况，恰当选择相应的检查项目，具体分为基本项目、推荐项目和选择项目，详见“慢阻肺患者危险分层的检查评估指标”（表5）。
4.肺功能分级
根据一秒钟用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比进行肺功能分级（表2）。
5.综合评估。
慢阻肺综合评估包括气流受限程度（表2）、对患者呼吸症状的影响（表3）、对患者生活质量的影响（表4）、远期不良风险（如急性加重、住院或死亡），从而用以确定疾病的严重程度，指导治疗（表5）。
6.合并症评估（医院完成）
慢阻肺常与其他疾病并存，被称为合并症，会对慢阻肺的预后产生重大影响。
（1）心血管疾病（包括缺血性心脏病、心衰、房颤和高血压）：是慢阻肺的主要合并症，也是慢阻肺最常见和最重要的合并症。
（2）骨质疏松症、焦虑/抑郁和认知功能障碍：也是慢阻肺的常见合并症。但是这些合并症往往不能被及时诊断。存在上述合并症会导致患者生活质量下降，往往提示预后较差。
（3）肺癌：在慢阻肺患者中很常见。研究已证实，肺癌是轻度慢阻肺患者最常见的死亡原因。
（4）重症感染：特别是呼吸系统感染，在慢阻肺患者中很常见。
（5）代谢综合症和糖尿病：合并糖尿病会对患者的预后产生影响。胃食管反流病（GERD）是一种全身性合并症，会对肺部病变产生影响。
这些合并症会影响慢阻肺的死亡率以及入院率，应对患者常规行相关检查，并选择合适的治疗方案。
7.慢阻肺患者危险分层的检查评估指标
基层医疗卫生机构需要完成病史、体检、基本项目及部分推荐项目检查。如病情需要，可将患者转诊至医院完成推荐项目及选择项目的检查，进一步完善危险因素、肺功能损害以及并存临床疾患的评估（表6）。
8.影响慢阻肺患者预后的因素。
对初诊患者应通过全面询问病史、体格检查、各项辅助检查以及相关问卷评估，完成慢阻肺的综合评估，找出影响慢阻肺预后的危险因素、评价并存其他临床疾患等因素，并据此进行慢阻肺危险分层，量化评估预后（表7）。
文章内容来源国家卫生计生委网站。
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