文章来源：中华结核和呼吸杂志,,43(05):-
DOI：10./cma.j.cn-0311-
作者：刘青郝月琴王伦青唐华平
单位：医院呼吸与危重症医学科医院胸外科
摘要
尘肺病是我国常见的职业病，多见于职业粉尘暴露的人群，但目前发现其也可发生于长期环境粉尘接触的居民，临床表现无明显特异性，影像学检查及病理结果是尘肺病临床诊断及鉴别诊断的要点。本文报道1例无明确职业暴露史的尘肺患者，总结该病的临床特点、影像学及病理学特征。
正文
尘肺病作为一种职业病，一般有着明确且长期的职业性粉尘接触史，具有隐匿性、进展性及不可逆性。现报道1例无明确职业暴露史的非典型尘肺患者，以提高临床医生对本病的认识。
患者男，62岁，主因"咳嗽咳痰伴喘憋1个月"入院，曾于外院行抗感染治疗（具体用药方案不详），症状未见明显好转，遂年3月18日于我院门诊就诊，行胸部CT平扫示"双肺多发斑片影，考虑炎性病变；双肺结节灶；双肺门影增大；右侧叶间裂少量积液（图1，图2，图3，图4，图5，图6，图7）。患者既往体健，为退休公务员，无职业性粉尘接触史及肿瘤家族史，为进一步明确诊断收入院。
图1~6胸部平扫肺窗可见双肺多发结节灶，伴双侧肺门影增大
图7胸部平扫纵隔窗可见双肺门影增大，纵隔淋巴肿大并融合（以11组淋巴结增大为主）
图8胸部增强CT可见双侧纵隔淋巴结肿大并融合（以11组淋巴结增大为主）
图9胸部增强CT冠状位可见双侧肺门影增大，伴纵隔淋巴结肿大并融合（以11组淋巴结增大为主）
图10~12EBUS-TBNA气管镜下可见双肺支气管管腔通畅，黏膜粗糙，弥漫性碳末样色素沉着
图13超声支气管镜下见11L肿大淋巴结直径约2cm
图14右肺上叶肺楔形切除肺组织病理学检查可见肺组织呈慢性炎症改变，内见多发纤维化结节，并碳末沉积，见较多吞噬碳末的巨噬细胞，病变符合尘肺病理改变HE染色 低倍放大
入院体检：意识清楚，体温36.5℃，心率76次/min，呼吸17次/min，血压/97mmHg（1mmHg=0.kPa），全身浅表淋巴结未触及，双侧呼吸运动对称，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
辅助检查：血尿便常规、肝肾功、电解质、凝血常规、痰（真菌、细菌、抗酸染色）等结果未见明显异常，结核分枝杆菌抗体呈阴性，甲胎蛋白癌胚抗原、CA、CA、CA、特异性烯醇化酶、SCC等肿瘤指标均在正常范围。在给予左氧氟沙星联合头孢硫脒抗感染的同时完善相关检查，年3月20日行胸部增强CT可见双侧肺门区多发肿大淋巴结影并融合；双肺散在纤维片絮状影、纤维结节灶；双肺间质性改变，可见树丫征；右侧叶间裂少量胸腔积液（图8，图9）；考虑结节病可能；右上肺结节影，不能除外肺癌。当日行EBUS-TBNA，气管镜下见双肺支气管管腔通畅，黏膜粗糙，弥漫性碳末样色素沉着，未见新生物阻塞，分泌物增多（图10，图11，图12），超声支气管镜下可见11L淋巴结肿大，直径约2cm，于超声引导下进行3次TBNA（图13），支气管刷检及灌洗液均未找到恶性瘤细胞。淋巴结活检（11L）病理学检查发现送检大部分为血块，内见少许纤维结缔组织，呈慢性炎症改变，未见特异性表现。于年3月27日行PET-CT示双肺内多发小点片影及片结节影并部分病变呈轻度FDG代谢增高，双肺叶间胸膜轻度增厚并无FDG代谢增高，双肺11区、双肺门及纵隔淋巴结并呈FDG代谢增高，以上首先考虑炎性（结节病？）；甲状腺密度不均匀减低，无FDG代谢异常增高；双肺肺气肿；左肱骨头骨皮质毛糙，呈轻度FDG代谢增高，考虑炎性改变；脊椎退行性变。因EBUS-TBNA及PET-CT均未能明确诊断，转入胸外科于年4月4日行胸腔镜下右侧纵隔淋巴结活检+右肺上叶肺病损切除术，右肺上叶肺病损组织（冰冻病理）示肺组织慢性炎，内见多发纤维化结节，并碳末沉积，见较多吞噬碳末的巨噬细胞，未见恶性表现。切除组织送病理学检查结果示：大体楔形切除肺组织6.0cm×3.0cm×2.5cm，切开见4个灰黑色结节，肺组织呈慢性炎症改变，内见多发纤维化结节，并碳末沉积，见较多吞噬碳末的巨噬细胞，病变符合尘肺病理改变（图14）。淋巴结病理（10组淋巴结）：淋巴结（3个）均呈反应性增生。追问病史，患者无明显职业粉尘及烹饪暴露史，无吸烟史，但于甘肃省敦煌市生活40余年，退休后间断在青岛生活，敦煌地区风沙天气多发，患者自述曾遭遇过沙尘暴天气，有明确的环境粉尘接触史，结合胸部影像学、气管镜及病理结果，诊断为不典型尘肺病，患者目前无特殊不适，故决定定期随访。
讨论
尘肺病是一种因粉尘吸入并滞留在肺内所致的慢性肺损害及其一系列并发症[1,2]。矽肺、石棉肺、煤工尘肺、滑石尘肺等是常见的尘肺病病种，分别因吸入游离二氧化硅粉尘、石棉粉尘、煤尘、滑石粉等致病。截止至年，我国累计报告职业病病例95万余例，其中尘肺病85万余例，占89.8%[3]。尘肺病在早期一般无明显症状和体征，或仅有轻微症状，往往被患者忽视，肺功能及活动耐力也多无明显下降，但随着疾病的进展，患者的症状会逐渐出现并加重，主要是以呼吸系统症状为主，表现为咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难以及喘息、咯血等非特异性症状。尘肺病通常有着长期的粉尘接触史，患者即使在后期脱离粉尘接触环境，病情仍会持续进展，是需要终生进行康复治疗的慢性病[4]。尘肺病的诊断一般以可靠的职业性粉尘接触史及X线前后位胸片为依据，参考临床表现和实验室检查结果，排除其他疾病后方可做出尘肺病的诊断[1]。而对于无职业性粉尘接触史的不典型病例，病理结果则为确诊的有效手段，其病理损害主要包括结节灶、尘斑、弥漫性纤维化等[2]。
职业性尘肺病及非职业性尘肺病的影像学改变均无明显特异性，X线胸片或CT上以多发结节影与间质性改变为主，临床工作中常常需与具有相似影像学征象的疾病相鉴别，例如：急性粟粒性肺结核、支气管肺泡细胞癌、结节病、特发性肺纤维化、过敏性肺炎、肺含铁血*素沉着症、肺泡微结石症等。该患者在诊疗过程中，通过各项检查，肺结核、肺癌暂不考虑，多次影像学结果均显示双侧肺门影及纵隔淋巴结对称性增大，符合结节病影像学表现，故我们在诊断时主要与结节病进行了鉴别。结节病是一种病因未明的多系统疾病，可累及全身各个器官，其本质可能是一种慢性炎性反应，病理以非干酪性上皮样细胞肉芽肿为特征[5]。结节病主要发生于40岁以下的中青年人，女性发病率略高于男性，约90%的结节病发生在胸内，最常侵犯的是双侧肺门和纵隔淋巴结，其诊断需要结合临床、影像及病理进行综合判断。结节病肺部受累时CT的典型表现为双侧肺门淋巴结对称性肿大，伴或不伴纵隔淋巴结增大，肺内可表现为间质性改变、团块样改变及纤维瘢痕性病变[6]。由于结节病常常累及肺部，因此CT检查对肺部病变诊断有绝对优势，对于同时伴有纵隔淋巴结肿大的患者，超声内镜引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）则可以为临床诊断提供帮助，有研究发现EBUS-TBNA诊断阳性率可高达94%[7]。而18F-FDGPET-CT作为一种代谢显像技术，能够全面、无创评估结节病患者全身各器官侵犯情况，对多系统性结节病的诊断具有重要价值。Keijsers等[8]的研究结果显示，18F-FDGPET-CT对活动性结节病诊断灵敏度达到94%。Teirstein等[9]的研究中约15%的结节病患者应用PET-CT可发现常规影像学（X线胸片或CT等）未发现的隐匿病变部位。在本例患者诊断过程中，虽然多项影像学结果均高度提示结节病，但气管镜下可见管腔黏膜弥漫性碳末样色素沉着，结合肺组织活检病理见碳末沉积及吞噬碳末的巨噬细胞，此结果符合尘肺病表现。由此可见，尘肺病除肺部结节及纤维化表现外，也可表现为双侧肺门伴纵隔淋巴结对称性肿大。
目前国内外关于沙尘天气对人体呼吸系统影响的研究较少，但近年来国内外有研究发现扬沙浮尘环境与肺炎的发生息息相关。国内外报道对非工业粉尘引起的尘肺并没有统一的命名，Korényi-Both等[10]报道沙漠风暴可引起沙漠暴肺炎（desertstormpneumonitis）；Nouh[11]则把沙漠风暴引起的肺部疾患称为沙漠肺综合征（desertlungsyndrome），还有国外文献将其定义为非工业性矽肺（non-industrialsilicosis）、非职业性尘肺（non-occupationalpneumoconiosis）、沙漠肺（desertlung）等，而国内文献常称之为沙漠尘肺和风沙尘肺[12]。目前沙尘颗粒的确切损伤机制还不明确，但孟紫强等[13]和高金霞等14]对沙尘颗粒物*理学研究表明，沙尘暴中大气颗粒物的总颗粒物、水溶成分和有机成分均可对巨噬细胞产生一定*性，并可引起纤维化因子的释放。孟紫强等[15]还曾在沙尘天气多发地区做过调研，发现长期暴露于沙尘天气可引发非职业性尘肺，且发病率高，症状严重。非职业性尘肺病与职业性尘肺病症状相似，在疾病早期并无特殊不适，而随诊疾病发展则可能会出现咳嗽咳痰、呼吸急促、胸闷、气短等不适，与普通呼吸系统疾病难以鉴别，往往最后因症状难以耐受而入院诊断，但此时疾病已发展到后期难以治愈。我们在随访患者时反复追问病史，患者为公务员，长期在室内办公，无从事矿山、机械、冶金、煤炭等工业生产经历，明确无吸烟史及烹饪暴露史，但自年轻时长期在甘肃省敦煌市生活（40余年），退休后间断在青岛生活，敦煌市地处甘肃、青海、*三省的交汇处，该地区风沙天气较多，并自述曾多次遭遇过沙尘暴天气，存在明确的环境粉尘接触史，结合病理学结果可诊断为非职业性尘肺病。尘肺病不仅危害个人身体健康，也加重社会的经济及医疗负担，因此，应加强沙尘天气的治理、增加保健事业的投资、增强环境卫生知识的普及和宣传，并加强居民防护意识，减少沙尘暴露，预防非职业性尘肺病的发生[15]。
该患者影像学主要表现为多发结节灶、双侧肺门影增大伴纵隔淋巴结肿大并融合，其症状及影像学均无明显特异性。在影像上与结节病、肺癌、肺结核等疾病鉴别较困难，需依赖于病理结果。因此，在临床中遇到类似患者时应注意仔细追问病史避免遗漏非职业性尘肺病可能，但该患者为双肺多发结节灶，其余肺叶结节不能除外存在其他病变可能，还需长期随访。
参考文献（略）
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