研究文章
肺部超声在COVID-19呼吸道感染治疗中的应用
(医院超声医学科叶瑞忠教授提供,特此志谢!)
所属单位:1.澳大利亚墨尔本大学外科2.医院麻醉与疼痛部3.美国克利夫兰克利夫兰诊所4.澳大利亚墨尔本莫纳什大学医学部5.加拿大魁北克省蒙特医院危重护理部6.蒙特利尔心脏研究所麻醉学和危重护理部7.澳大利亚墨尔本斯温本科技大学8.医院重症医学科9.医院麻醉科10.澳大利亚医院外科
XimenaCidetal.MedicalResearchArchivesvol8issue8.August
摘要
在COVID-19大流行的背景下,肺部超声已经成为评估肺部病理的准确可靠的替代方案。COVID-19患者的主要肺部超声表现为间质综合征、胸膜线不规则破损、胸膜下实变。合并症通常是在症状出现后的第二周出现的较晚的发现。肺部超声可以提高诊断的准确性,并为这些患者的分诊提供相关信息。它可以作为内科病房入院患者常规评估的一部分,以便及早识别疾病进展。在机械通气的患者中,评估俯卧位和/或通气参数设置的反应是有用的。最后,在之前的所有情况下,肺部超声还可能检测到这些患者中常见的并发症,如心源性肺水肿和肺栓塞。在这篇综述中,我们总结了现有的信息,并提出了简单的方法来将肺部超声纳入COVID-19患者的评估中。关键词:超声检查、冠状病*感染、肺部超声、新冠肺炎(COVID-19)引言世界正面临自年西班牙流感以来最严重的传染病大流行。COVID-19由严重急性呼吸综合征冠状病*2型(SARS-CoV-2)引起,目前已在国际上广泛传播。临床表现不一,从轻微的上呼吸道感染到严重的呼吸衰竭和死亡。世界卫生组织报告的全球总死亡率为3%至4%,在高危人群中高达15%,导致卫生系统因需要住院和重症监护的患者数量突然增加而不堪重负。目前诊断COVID-19的标准要求进行逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)检测病*的遗传物质。目前可用的检测方法对鼻咽拭子的灵敏度为45%,对痰液样本的灵敏度为78%。当大流行开始时,建议对胸部进行计算机断层扫描(CT)以提高诊断准确性,因为CT检查结果可以先于阳性的RT-PCR测试。然而,随着疾病发病率随着时间的推移而增加,对CT医院检查的能力。此外,还有人担心CT扫描仪受到放射线污染的风险,以及与之相关的对医护人员和其他患者的风险。胸部X光的使用也有类似的逻辑和交叉污染问题,而且据报道,病*性肺炎的敏感性很低,经常遗漏了最初的肺部异常。肺部超声检测COVID-19相关肺部病理改变为提高筛查效率和病人护理提供了契机。它可以在任何地方进行,从筛查中心到重症监护病房(ICU),并且已经被证明可以减少对胸部X光和胸部CT的需求。重要的是,可以在患者的床边使用便携式或手持超声设备进行肺部超声检查,这些设备可以使用保护性的超声波设备进行保护,以防止设备污染和疾病传播。因此,在COVID-19大流行期间,肺部超声的使用迅速增加,最明显的是在受影响最严重的国家。本综述的目的是:总结和分析有关COVID-19患者使用肺部超声的现有信息,并提出将肺部超声应用于临床评估和管理的简单方法。COVID-19患者最常见的肺部超声表现是什么?
尽管参与的人数很少,但所有研究都报告了相似的超声结果:合并B线的间质综合征,主要影响肺后下区的胸膜下实变,以及胸膜线增厚、不规则和“破碎的”的外观。胸腔积液并不常见。这些发现与累及胸膜表面的肺部炎症相一致。它们不是COVID-19的病原体,可能与任何病*性肺炎相似。急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)表现为更晚期或融合。COVID-19患者的超声表现与CT表现有较好的一致性。最常见的CT表现包括周围性和多发性病变,这些病变合并磨玻璃样阴影和实变,主要影响肺的后下部区域。孤立性实变无毛玻璃样阴影或胸腔积液在COVID-19患者中很少见。对肺部超声更详细的描述包括“Birolleauvariant”或“白肺”的存在,这些术语用于描述肺实质的弥漫性高回声外观;以及Volpicelli等人称为“光束”的宽广、透明、带状的垂直伪影。它们与CT中最初出现的磨砂状混浊有关。当合并存在时,彩色血流多普勒搏动缺乏的区域已被报道。这可能被解释为肺梗死的迹象,而这可能是因为最近对COVID-19的一系列尸检所描述的微血管病,以及COVID-19与肺栓塞等血栓并发症的存在潜在关联。然而,需要进一步的研究来支持这种方法。肺部超声图像随时间变化吗?需要强调的是,COVID-19的典型形象在疾病早期往往是缺失的。即使是CT在头两天检查也经常是正常的。从以往报道的COVID-19的CT影像中得知,肺部受累由小的胸膜下毛玻璃样阴影进展到大面积的毛玻璃样阴影,并伴有“疯狂铺路石和实变”。肺部病变的严重程度在症状出现后第10~14天达到高峰,随后肺部病变逐渐好转。肺部超声也描述了类似的影像演变:间质综合征通常从疾病的初始阶段开始出现,而实变更多地出现在症状出现后的第二周。影像的严重程度进展与Guan等人描述的临床恶化有关,在这种情况下,重症患者在第7天左右入院,并在症状出现后第10天左右进行机械通气。因此,在评估疑似或确诊为COVID-19的患者时,将评估与症状出现时间相一致是至关重要的。肺部超声可仅显示局限性或斑片状分布的间质综合征(轻型)作为早期的首发表现。后方,融合的B线胸膜外观不规则且增厚(中间型),通常先于胸膜下或肺叶实变(重度型)。图1.在恢复阶段,可以发现向正常模式的过渡。图1:新冠肺炎患者典型肺部超声表现进展
轻型组(A)为局限性或双侧间质综合征,呈斑片状分布。在中间型(B),B线变得更加融合,胸膜线变得粗大和不规则。严重类型的特点是实变通常位于胸膜线(C)以下,或有特征性的间质性综合征(D)。危重病例可从轻度进展为重度,而其他病例可能仅表现为轻度肺部受累。如何将肺部超声应用于实践?
关于如何进行肺部超声,有几个已发表的方案,主要在扫描的视图或肺区的数量上有所不同。我们建议墨尔本大学的iLungScan方案包括扫描每个肺的三个区域:前、后、上和后,因为肺的大部分病理都会在那个区域发现。当患者不能从仰卧位移动时,可以通过侧窗评估后下区。图2:iLungScan协议描述的肺区
肺部超声扫描每侧三个解剖区域。RA:右前,LA:左前,LPU:左后上,LPL:左后下,RPL:右后下,RPU:右后上。在下列临床情景中,将肺部超声加入COVID-19患者的临床评估可能会有所帮助:1.诊断COVID-19:虽然单独肺部超声不能对COVID-19作出诊断,但其结果可以支持对COVID-19的诊断或鉴别诊断,如心力衰竭的恶化,而这些可能具有相似的临床表现。图3:肺部超声对COVID-19疑似呼吸困难患者的诊断方法
提出了COVID-19与替代诊断的鉴别流程图。我们建议按照此图表中显示的顺序(从左到右)识别肺部异常。首先,对于B线,确定是否存在间质综合征,这是COVID-19最常见的发现。图表右侧的超声检查结果将提示另一种诊断方法。在已知的慢性心脏病患者中,区分COVID-19和心力衰竭恶化可能是具有挑战性的。在这两种情况下,肺部超声可能显示双侧间质综合征为主要表现。无论有无胸腔积液,B线从肺的下部向上部均匀分布,提示心源性肺水肿。相反,有或没有实变和胸膜增厚的B线的斑块分布支持COVID-19。然而,这两种情况可以共存,特别是在老年人口中。据报道,23%的COVID-19患者并存的心力衰竭是由既有心功能不全加重或新发心肌病引起的。当肺部超声提示COVID-19时,如果鼻咽拭子或痰液结果悬而未决,或无法进行检查,或者无论RT-PCR结果如何(例如与确诊病例有过接触),或者如果高度疑诊COVID-19,则将这些患者作为确诊病例处理是合理的。2、COVID-19疑似或确诊患者分诊:疾病的严重程度可能从非常轻微的流感样症状发展到严重的呼吸衰竭。与其他呼吸道感染一样,分诊过程涉及临床评估和临床判断。分诊最具挑战性的方面之一是及早识别将迅速恶化到严重状况的患者,据报道,10-15%的患者出现轻度或中度症状。肺部超声结果可以帮助医疗保健提供者确定提交评估的患者的处置情况,无论是住院接受监测还是家庭隔离和门诊随访。图4:根据目前可获得的信息,我们谨慎地建议,无论症状如何,任何肺部炎症体征的出现都应该被认为是潜在恶化的早期指征。图4:肺部超声在COVID-19有无症状初始或反复评估中的作用所提出的流程
在COVID-19的初次或重复评估中,正常的肺部超声(US)将排除明显的肺部病变。在这些患者中,可能不需要进一步的复查,除非临床上有恶化。任何肺部炎症的存在都将确认肺部受累,这将使治疗升级。当有轻微的超声表现时,应根据患者的合并症和临床评估来决定入院还是门诊治疗。然而,在这两种情况下,我们都建议通过新的肺部超声评估进行早期控制,以评估疾病可能的进展,即使在没有临床恶化的情况下也是如此。从中间结果或更糟的情况来看,医院管理中使用。除了氧合和通气参数外,还应分析严重的超声表现,以支持机械通气。3、COVID-19在患者监测中的作用:COVID-19住院的患者多住在普通内科病房。在这一组中,已经描述了15%到20%的进展病例,从严重到需要机械通气和重症监护治疗的危重情况。早期发现这些患者对于改善患者预后至关重要。由于超声波是非侵入性的,可以在患者的床边进行,因此可以重复对肺部进行成像,以监测肺部病理的恶化或改善,同时避免运送患者进行影像诊断。当使用允许集中式或基于云的图像存档的超声设备时,此测量的准确性得到增强,该设备允许随时间对原始采集进行比较。将肺部超声检查纳入常规临床评估将有助于识别肺部异常的进展,并预测潜在的临床恶化。相反,肺部超声检查的改善将支持病人及时出院。Soldati等人最近提出了一种用于评估COVID-19患者肺部异常进展的标准化肺部超声采集和评分方案。这个方案过于广泛,因为把肺分成了14个区。因此,我们分享了这一原则——用标准化和可重复的方式评估患者的肺部超声,并记录随时间的变化。4、ICU-管理肺部超声在SARS-CoV-2大流行前ARDS患者的治疗中的作用已被广泛描述。超声显示肺部实变意味着患者可能受益于俯卧位通气。肺部超声检查结果的改善,如从实变到间质综合征,用于评估对诊疗操作和俯卧位的反应;膈肌和肺部病理的超声评估用于预测脱离机械通气的成功。在COVID-19危重患者中,肺部超声可以补充最近描述的两种表型:L型(低弹性)和H型(高弹性)。融合模式和合并的存在将支持H型。此外,肺部超声还可以识别其他常见的临床恶化原因,如心力衰竭引起的肺水肿和胸腔积液、继发气胸和肺栓塞。当怀疑肺栓塞时,强烈建议对股、腘静脉进行简短的超声检查以寻找深静脉血栓形成,以提高诊断的准确性。结论肺部超声是一种可靠、准确、安全的肺部病理评估工具。此外,它对肺部炎症既敏感又特异;尽管这种病变需要累及肺部表面才能成像。我们强调有或没有实变的间质综合征的斑块分布是COVID-19肺部超声的主要非特异性表现,并与普遍接受的CT表现相关联。我们进一步提出了将超声结合到现有的分诊和诊断过程中的方法。然而,我们的关键信息是,任何肺部炎症的证据都证实了肺部的受累,而不管症状如何,因此可以作为进行性肺部受累的早期指标。未来的研究可能会揭示肺部超声检测是COVID-19的敏感性和特异性,以及作为分诊评估和随访工具的一部分对临床的影响。好书推荐
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