TUhjnbcbe - 2021/3/23 14:47:00
假阴性筛查试验在肺癌筛查中的不良后果与其他筛查项目一样，肺癌筛查中假阴性结果最明显的危害是潜在的延迟诊断。尽管评估肺癌筛查中所有形式延迟诊断结果的数据有限，可以合理地假设，假阴性试验会由于阶段性转移而导致更差的预后，尽管肺部筛查计划的实际规模尚不清楚。Gierada等人已经表明，在NLST中，间隔期癌症患者的肺癌死亡率为84%，而在所有筛查发现的肺癌中，这一比例为35%，假阴性筛选试验的另一个潜在的有害后果。如果出现症状，那些测试阴性的人随后不太可能出现症状，或者可能认为他们的阴性结果意味着他们不太可能在将来出现这种情况。此外，阴性测试可能导致不愿意改变有害健康的行为，如吸烟。从肺癌筛查中对阴性结果的态度来看，Quaife等人和Tonge等人对吸烟者和前吸烟者进行了调查，发现参与者对通过接受负面评价而得到的安慰表示欢迎。测试结果：对于这种阴性结果是否会阻止参与者在出现症状时寻求医疗，我们知之甚少。假阴性试验的负面经济后果包括诊断和治疗晚期诊断肿瘤的额外费用。通过潜在的延误诊断和早期治疗的机会，假阴性结果不可避免地降低了肺癌筛查的效益。1.放射误差在NELSON试验的LDCT组中，名受试者被检测为间隔期癌症或筛查后（筛查试验完成后），在先前的CT上可回顾性观察到。其中，20人被认为是由于检测错误，而只有2人被认为是解释错误。在国家肺筛查试验（NLST）LDCT组的名参与者中，在检测到的44例间隔期肺癌中，40/44（90.9%）符合NLST先前扫描阳性筛查标准，其中32/44（72.7%）在诊断时为III或IV期。在这40例中，22/40（55%）漏诊，14/40（35%）漏诊是被误诊了。其余的4/40（10%）病例被检测到，但由于体积小（3/4）或稳定性超过两年（1/4），没有报告需要随访。在I-ELCAP肺筛查研究中检测到的个偶发圆形肿瘤中，56名患者（53.8%）在以前的扫描中有结节，但没有记录，24例患者（23%）在先前的扫描中有发现，但被认为是良性的。在剩余的24例患者中，回顾过去的CT没有肿瘤的证据。肿瘤缺失的常见原因包括支气管内或中央病变，第9、20、22、2的肿瘤表现为囊周结节或结节囊肿壁增厚，第9，23病灶被误解为肺纤维化，第23个线状或“条纹状”混浊，第21个是隐匿性纵隔或肺门淋巴结肿大。由于病灶位于局灶性纤维化的共同部位，在基线筛查时忽略了误诊的椎旁结节（左）。在1年的随访扫描中，CT上其他部位结节的生长表现为椎旁结节的生长（中）。PET-CT扫描显示出强烈的FDG活动（SUVmax9.2）（右）。随后的活检显示腺癌。如以上数据所示，在大多数研究中，解释错误比检查错误更不常见。相比之下，多中心肺检测（轻度）试验报告的解释是检测错误的两倍。解释错误和检查错误之间的区别并不总是明确的，这取决于放射报告的格式。例如，在I-ELCAP研究中，泡壁增厚被认为是一种解释错误，但在NELSON和NLST的层段研究中都是如此癌症，类似的病例被描述为检测错误而不是解释错误。Scholten等人评论说，要将发现归类为解释错误，放射科医生必须已经确定该发现，并将其视为良性。相反，如果没有提及病变，有人认为这是一种检测错误。这种区别依赖于对假定的良性发现的仔细记录，包括疤痕或纤维化。在没有这种报告的情况下，我们不能认为放射科医生已经看到并否定了这一发现。因此，研究可能会报告由于报告形式或协议而导致的过高的检测错误率，这些形式或协议不需要记录所有假定的良性不透明，如疤痕或纤维化。2.协议错误与方案相关的假阴性结果可能与结节处理方案的错误有关，也可能与方案推荐的筛查间隔有关。Horeweg等人描述了NELSON试验中的两种情况，其中结节处理方案错误导致间期癌症患者肺癌诊断延迟。一例是结节缩小，随后被诊断为癌症；另一例是结节体积倍增时间较长（天）的患者根据结节治疗方案出院，但随后出现了间隔期癌症。几乎所有的结节管理筛查方案都规定了一个较低的大小阈值，低于这个阈值，CT监测就没有必要了，这样可以最大限度地降低召回率和假阳性率。这可能是假阴性结果的另一个来源。在I-ELCAP试验中发现的56例偶发性圆形肿瘤中，17例在最初的CT上大小3mm，根据I-ELCAP结节处理方案，不保证CT随访。8同样，在COSMOS试验中，14例假阴性试验中，5名受试者的结节大小5mm，根据COSMOS结节管理方案，不需要进行CT随访。最后，筛查方案中规定的筛查轮次或监测扫描间隔也可能影响假阴性筛查率和临床后果。这可能与先前发现的结节有关，这些结节在CT监视扫描之间的间隔时间内进展迅速，或者因为两次检查之间的筛查间隔可能太长，无法在早期发现新的肿瘤（先前扫描中未发现）。Thomas等人比较了NLST中检测到的小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），发现只有49/64（76.6%）的小细胞肺癌在筛查计划中被检测到（其余被检测为间隔性肿瘤），相比之下，/（95.3%）的NSCLC，小细胞肺癌更容易在晚期被诊断为间隔期癌症。在NELSON试验中，第三轮和第四轮筛查之间的间隔时间延长2.5年，导致间隔期癌症发生率高于早期筛查中较短间隔期的癌症发生率。早期CT扫描不可见的进展性肿瘤应被视为假阴性检查多学科团队（MDT）或医师错误由于多学科小组（肿瘤委员会）或个别医生作出的管理决定，筛查结果可能出现假阴性，导致诊断延误。当有许多管理选项可供选择，如如何管理筛查出的可疑肺癌结节，以及管理决策过程取决于个别医生或MDT和肿瘤委员会时，就会出现这种情况。例如，临床医生可能会面临一个选择，即继续进行CT监测或PET/CT或组织取样，这取决于许多因素，包括患者的偏好和特定结节发生恶性肿瘤的可能性。这适用于是否肺癌的可能性是确定使用验证的风险计算器或医生评估。英国胸科协会建议使用两种定量风险模型（Brock和Herder肺癌风险评分）来确定体积大于mm3或直径大于8mm的实体结节的进一步治疗。美国放射学会LungRads1.1指南还建议使用Brock评分确定实体结节≥15mm或生长结节≥8mm需要PET/CT或组织取样。同时，美国胸科医师学会（ACCP）指南允许医生对肺癌风险进行定性评估基于临床判断，或者使用经验证的风险模型进行定量评估。MDT或医生在决策过程中的另一个重要作用是在对筛查出的病变进行活检后解释良性组织病理结果以往肺癌筛查试验中的假阴性率和定义尽管出现假阴性试验的原因很多，但筛选试验相对较少报告假阴性率，不同试验使用的定义不同。在NELSON试验前三轮后的筛选测试分析中，Horeweg等人将假阴性试验定义为“阴性扫描，然后诊断为间隔期癌症”。间隔期癌症定义为在“外部筛查”两次筛查之间出现症状后诊断的肺癌，a）在阴性筛查试验后，或b）在不确定筛查试验后，但无任何后续低剂量CT检查或筛查方案内的诊断工作，或c）筛查结果阳性后诊断为肺癌的诊断结果检查并没有导致肺癌的诊断。假阴性筛查被定义为“被误解为良性或漏诊的肺癌结节，并最终发展到1期以上”。在DANTE试验的LDCT组的名参与者中，19名被确诊为癌症延迟了12-91个月，虽然只有5/（0.4%）的病例在观察期间进行了阶段性进展，符合假阴性结果的定义标准。延误诊断的原因包括小结节、磨玻璃结节、漏诊或误诊结节，参与者不遵守筛查方案和多处肺部病变（假定为具有炎症外观的病变）。尽管NELSON和轻度筛查试验均报告假阴性试验，即扫描后间隔诊断为肺癌，但这两项试验都区分了先前筛查研究中回顾出现的癌症和筛查轮间重新出现的癌症。可以说，那些新发的肿瘤可能被认为是真正的阴性病例，在以前的筛查试验时是阴性的，只是后来出现了癌症。在I-ELCAP研究中，三位放射科医生回顾性地回顾了漏诊癌症病例的序列筛查扫描，两个时间间隔的图像并排显示，放射科医生通过协商一致的方式确定恶性结节或发现是否在两次扫描中较早的一次扫描中可见和/或被误解。8使用这种方法，放射科医生被引导到先前扫描的