隐原性机化性肺炎病例分析
转载自沈凌大夫个人网站
隐原性机化性肺炎（简称COP）是特发性间质性肺炎中仅次于特发性肺纤维化，与非特异性间质性肺炎发病率相当的一类间质性肺炎，临床表现类似普通性肺炎，但抗菌素治疗无效，而对糖皮质激素却有良好反应，因此需要引起大家的重视。首先介绍几个COP的病例。
病例一叶大姐45岁，因为发热伴咳嗽1月，医院抗感染治疗几个星期了，可是症状却医院，虽然发热多日，但叶大姐的精神状态还不错，胃口还好，而且发热不高，一般就在38~39度之间。虽然咳嗽比较多，但没有痰。肺部查体没有听到湿罗音，胸部CT显示在右肺近胸膜处有一大片密度高的实变影。查了血C反应蛋白达到80mg/l,血沉也增高。为了明确诊断做了气管镜检查没有发现异常，行CT引导下的肺部穿刺示显示肺泡腔内有肉芽肿形成，病理符合机化性肺炎，临床诊断隐原性机化性肺炎，给予甲强龙40mg/天静脉注射3天后改口服治疗，二周后病灶即明显吸收。
病例二周大爷65岁，体检发现肺部有一个小空洞，自己没有任何症状，患者既往没有肺结核病史，各项检查化验均未发现异常，于是行CT引导下经皮肺穿刺，证实为机化性肺炎，予以强的松口服治疗3个月后，病灶完全吸收。
病例三杜某某，男，63岁，因为体检发现右下肺门处有一个肿块，因为不排除肺癌行右下肺肿块切除术，术后证实为机性性肺炎。
病例四男性患者，58岁，咳嗽2个月，医院拍片发现左下肺阴影，医院行纤支镜检查时刷检发现异型细胞，于是诊断为肺癌，经过放疗和化疗后，左下肺病灶消失了，但是右下肺却又出现新的病灶，为医院，建议患者行肺穿刺术，病理明确为机化性肺炎。临床诊断隐源性机化性肺炎，给予强的松口服3个月后病灶基本吸收。
1、流行病学COP患者的具体发病率不详，医院为例，平均每年诊断的患者在10~20例左右，性别分布相同，非吸烟者与吸烟者比例为2∶1.发病年龄跨度较大，从20~80岁均可发生，40~60岁是高发年龄平均发病年龄55岁。患者发病时间相对较短（平均小于3个月），伴有不同程度的咳嗽和呼吸困难。咳嗽、咳白痰，症状出现时通常疑似下呼吸道感染。也有一些患者没有任何症状，仅是体检时发现肺部病灶。患者通常接受至少1个月或多个疗程的抗生素治疗，但因为症状持续得不到改善以及病灶变化不明显，通过穿刺活检明确。
2、影像学特征COP患者的CT影像变化特点具有三个特点：多样性、游走性和可变性。多样性是指COP的影像可以有多种形态学表现，笔者统计90多例COP患者，根据影像学特点将其分为肺炎型、结节型、肿块型、空洞型以及胸腔积液型，因此容易被误诊成多种疾病，需要临床医生引起重视。
游走性和可变性主要是指肺炎型的影像学变化，在笔者所收集的病例中有50~60%为肺炎型，CT表现主要为气腔实变。将近50%的病例CT显示病变沿胸膜下或支气管周围分布，以下肺区更明显。当出现实变就能见到支气管气像。实变区常见轻度柱状支气管扩张。将近50%的病例常出现沿支气管血管分布的小结节影。大约60%的病例出现磨玻璃影，通常与肺实质相伴随。胸腔积液罕见，大多数COP患者经治疗后影像学改善。然而未经治疗时，一个部位的肺实质异常可能消散或扩大，甚至出现在新的部位。
影像学鉴别诊断：呈现实变影的COP患者影像学鉴别诊断包括肺泡癌、淋巴瘤、血管炎、结节病和感染（尤其是结核或不典型的分枝杆菌感染）。但实变影位于胸膜下时，应考虑慢性嗜酸性粒细胞肺炎的诊断。表现为多发块影的患者需要与肺部转移瘤、淋巴瘤和肺部感染，如细菌性栓塞鉴别，多数情况下经支气管肺活检有助于排除上述疾病，具备相应的临床表现。经抗生素治疗数周，实变影仍然增长，CT显示以支气管周围或胸膜下分布为主的实变影，高度提示COP。
3、组织学特征机化性肺炎型病变呈斑片表现，以机化性肺炎主要累及肺泡管和肺泡伴或不伴细支气管腔内息肉为特征。结缔组织病变时相相同。病变主要以小气道为中心分布。间质有轻度炎症浸润。肺泡Ⅱ型细胞增生伴肺泡巨噬细胞增加，可能有部分的肺沫细胞。小量的气腔纤维蛋白可以呈灶性出现。背景的肺泡结构相对完整。
机化性肺炎型的组织学特征：远端气腔的腔内机化性纤维化（细支气管、肺泡或肺间纤维化除外）；斑片状分布；肺脏结构保持完整；时相均一；轻度慢性间质性肺炎；相关的阴性所见；没有间质纤维化的表现（偶然发生瘢痕或肺尖纤维化除外）；无肉芽肿；无中性粒细胞渗出或脓肿；无坏死；无透明膜形式或无明显的肺泡腔纤维蛋白；没有显着的嗜酸粒细胞浸润；无血管炎。
4、实验室检查常见红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白和外周血中性粒细胞显着增加。
5、肺功能多数病例肺功能显示限制性通气功能障碍（通常为轻~中度），伴有一氧化碳弥散系数中度降低，少数出现与吸烟无关的气流阻塞。可见静息状态下轻度的低氧血症，反映气体交换功能显著异常。
6、支气管肺泡灌洗灌洗液淋巴细胞总数和比例增加（淋巴细胞的比值超过总细胞数的40%）。CD4/CD8比值降低，中性粒细胞（特别在早期）和嗜酸粒细胞比例增加。嗜酸粒细胞显著增加应警惕嗜酸粒细胞肺炎。
7、支气管肺活检COP可能表现为不同的形式，一旦根据典型的临床病史和胸部影像学检查疑诊为COP,应做支气管肺活检。
8、治疗糖皮质激素是目前治疗COP的主要药物，糖皮质激素起始剂量为0.75mg·kg-1·d-1，2~4周后减量，总疗程在6~12个月，激素减量或停药后可能出现复发。病情较重者，治疗初期可给予甲泼尼龙短期静脉注射。总之，隐源性机化性肺炎发病率低，医生很少具备诊断和治疗的实践经验。对于此类疾病的患者，首先详细的询问病史，之后行体格检查，常规拍胸片，做肺功能检查，进一步可行高分辨CT检查，必要时实行支气管肺活检行组织学检查，以协助诊断。对于COP未知的领域，我们还应