最近在门诊看了好几个肺癌病人，都是发现了脑转移，非常可惜。其中一个女病人是肺腺癌，才40岁，手术后三年，这次常规复查，没有任何不适的症状，但头颅磁共振发现脑顶叶有两个1cm左右的病灶。除了颅内病灶，其他部位没有发现复发转移，这个女病人当场崩溃大哭，等她情绪稳定后，我建议她去放疗科寻求帮助。由于脑部病灶无法做穿刺，也建议她抽血做基因检测，判断是否有敏感基因突变，从而指导靶向药的使用。
在所有恶性肿瘤中，肺癌是非常容易向脑部转移的恶性肿瘤，非小细胞肺癌有30%的病人会出现脑转移，以腺癌和大细胞癌为主，鳞癌相对少一些。而小细胞肺癌脑转移发生率更高，在所有小细胞肺癌患者中有50%以上会发生脑转移；国外有研究发现，小细胞肺癌患者的死亡病例尸检中脑转移率高达80%。
为何肺癌容易发生脑转移？
肺是个血管极其丰富的器官，人体的血液循环分为肺循环和体循环。肺癌细胞突破血管壁就会进入肺血管床，而肺血管与椎静脉间存在吻合支，脱落的肺癌细胞可不经肺部毛细血管的滤过经体循环可以直接进入颅内。由于肺腺癌和小细胞肺癌的癌细胞更容易脱落进入血液循环，所以脑转移发生率更高。
肺癌发生脑转移很多是悄无声息出现的，就像文章开头的那个女性患者，没有任何症状，常规复查体检的时候发现，这也提醒了肺癌术后病人，定期复查至关重要，复查的时候头部不能遗漏。当脑转移病人出现头痛、呕吐及视物模糊等颅内压增高症状时，说明颅内转移病灶已经比较大了，或者位置比较关键引起了较明显的脑水肿。
怎样才能早期发现脑转移？
肺癌病人，无论是术后病人还是中晚期病人，在定期随访过程中最好做头部磁共振，有些病人会选择做头颅CT，虽然价格便宜一些，但头颅CT平扫分辨率不高，颅内的小病灶很有可能会被遗漏。有人说，反正都脑转移了，肿瘤晚期，病入膏肓了，早发现迟发现结果没啥区别。这种想法是不对的，颅内病灶如果早发现，没有明显脑水肿，经过精确放疗，可以达到颅内完全缓解。少数病人在全身病灶控制很好的前提下甚至可以选择手术。相反，如果发生严重脑转移，脑水肿会引起“占位效应”，压迫颅内神经出现各种中枢神经系统的症状，比如偏瘫、失语、共济失调等，这时候治疗效果会大打折扣，因为损伤的脑神经是不可逆转修复的。
对于有敏感基因突变的病人，有些靶向药具有较强的入脑能力，比如针对EGFR三代药物奥西替尼，针对ALK基因的阿来替尼、劳拉替尼。目前发展得如火如荼的PD1/PDL1免疫治疗，对脑转移病人也显示出一定疗效，但仍需要更多临床试验证实。
胡洋，同济大医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。
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