摘要
简介：小的磨玻璃结节（GGN）或低剂量胸部CT（LDCT）检出的恶性风险不确定的小结节通常建议随访5年，但5年后继续随访的理由尚不清楚。
方法：通过对10年来LDCT观察稳定5年的GGN自然过程进行了观察研究。在定期健康检查期间检测所有符合条件的GGN。比较有生长和无生长的GGN的基线特征。评估了GGN生长的危险因素。
结果：名参与者共检测到个GGN。在个月的低剂量CT扫描随访期间，27例（13.0%）患者的GGN中发现了GGN的增长。在大约95%的GGN中，初始病灶直径小于6mm，8.5年内增长3.2mm。对27例GGN中的3例进行了活检，发现是腺癌。在27个参与者中8名的GGN增长先于新的实性成分的出现。在多因素分析中，泡沫透光率（p=0.）、肺癌以外的癌症史（p=0.）和新实性组分的出现（p0.）是GGN生长的重要危险因素。
结论：即使肿瘤直径小于6mm且持续稳定5年，也不应轻视磨玻璃结节，尤其是在随访期间结节出现新的实性成分时，临床医生更应当重视。
关键字：亚实性结节；毛玻璃结节；后续研究；诊断学成像；X射线计算机断层扫描
引文
肺结节的定义是肺内直径小于3厘米的圆形不透明物质。在肺结节中，磨玻璃结节（GGN）或亚实性结节被定义为不透明的病灶，恶性程度高于正常肺组织，但低于支气管血管边缘实变。根据形态学表现，GGNs通常分为混合型(部分实体结节)和单纯型(非实性结节)。GGNs构成了一个独特的疾病类别，GGNs的管理指南与实性结节的指南是分开的。
偶然发现的GGN通常通过连续胸部CT可确诊。接受胸部CT检查的患者中GGN的发生率约为1.8％至2.6％，大多数GGN是短暂的。但在持续性病例中，即使GGN增长缓慢，恶性的可能性仍约为29％至34％，高于实性结节，且风险因大小和结节类型而异。
一项对GGNs自然病程的前瞻性研究显示，如果单纯的GGN发展成部分实性结节或在随访中出现新的实性成分，则发生浸润性腺癌的风险更高。对于小型GGNs或具有不确定风险的肺结节患者，建议长期随访胸部CT而不是立即手术，但是尚不清楚适当的持续随访时间。对于GGNs，五年的随访可能就足够了，因为在此期间可以在胸部CT上观察到结节生长和癌症发展。但是，在最近的研究中，对这些GGN进行了5年以上的随访，发现了其他早期癌症。尚未确定稳定5年的GGN管理指南。因此，进行这项研究是为了了解已稳定5年的GGN的自然病程，并使用连续10年胸部CT评估GGN生长的临床和放射学危险因素。
材料和方法
01
研究设计和合格标准
这项回顾性研究是通过回顾年1月至年12医院江南中心医疗保健系统的电子病历进行的，包括胸部CT扫描报告。GGN患者的准入标准为尺寸不超过3cm的纯或部分实性GGN，而对实性部分的比例没有限制。所有符合条件的GGNs都是在定期健康检查中偶然发现的，并且在头5年稳定，未手术切除;这些GGN随后接受至少10年的长期随访。主要通过正式的CT扫描报告识别GGN，并对GGN的每个CT图像进行了检查分析。
02
临床特征和放射学特征评估
在我们的分析中，临床特征包括年龄，性别，吸烟史，累计吸烟量，以前有肺病或其他癌症史，基线血液化学结果（白细胞计数不同，以及C反应蛋白水平，评估了癌胚抗原，碳水化合物抗原19-9（CA）和癌症抗原），并发GGNS的数量以及病理诊断评估。放射学特征，包括GGN的生长，初始结节类型（部分实性或非实性），新的实性成分的形成，位置，胸膜下分布，穿膜分布，GGN的初始直径，实性成分的初始直径，高风险的形态学研究结果（支气管造影，气泡透明率和毛刺状边缘），随访时间和CT扫描总数。利用肺窗测量GGN大小(即结节的最长直径)。GGN的生长被定义为直径大于或等于2毫米的区间增长，或与新实性组分的形成相结合的区间增长。如果GGN不符合增长的定义，我们认为它是稳定的或没有增长。新的实性成分的出现包括部分固体结节的实性部分增加或从非实性结节变为部分实性结节。胸膜下或经胸膜分布被定义为分别距胸膜或裂隙小于或等于1cm的GGN。（17）随访时间为观察到相同GGN的初始和最终CT扫描之间的时间差异。
03
胸部CT检查
低剂量CT(LDCT)胸部扫描使用16层CT扫描仪和层多层CT扫描仪。以仰卧位充分吸气，从胸部进气口扫描至肾上腺。以下技术用于所有CT检查的剂量调制：16探测器扫描仪的准直度为kVp，30mAs，间距为1.0和0.75mm。准直度为kVp，20mAs，间距为0.和0.mm用于探测器的扫描仪。所有的CT图像均通过使用肺窗（[HU]和HU的宽度）和纵隔窗（30HU的水平和HU的宽度）重建厚度为1或3毫米的切片获得。后续CT扫描之间的间隔取决于转诊临床医生的判断。
统计分析
对于分类变量的比较分析，使用皮尔逊卡方检验或Fisher确切检验。连续变量以中位数和极差或均值和标准差表示，并使用t检验进行分析。利用Cox风险比例回归模型分析了GGN增长的时间。在排除多重共线性的变量后，进行多元分析。使用Kaplan-Meier曲线和对数秩检验，按照多因素分析确定的重要危险因素，比较了随访期间GGN的增长比例。
结果
我们审查了60,例在定期健康检查期间至少接受过一次LDCT的患者的,台电子CT扫描报告。例患者中有例毛玻璃样结节；在这些患者中，有例（12.6％）伴有例（7.2％）磨玻璃结节，并定期进行了至少10年的CT扫描。在确定73例毛玻璃缺损不是GGNs(如肺不张或肺间质性疾病)后，对例(9.7%)患者中的例(6.0%)GGNs进行评估;在这些GGN中有个被排除在外，因为它们在最初5年内出现了大小变化。例(6.4%)患者中，共有例(3.6%)的GGNs在最初5年是稳定的。（表1）其中27个(13.0%)的GGNs在5年后显示有增长迹象。
研究人群的基线特征和纳入的GGNs的放射学特征
研究人群的临床特征见表1。年龄中位数52岁(28-84岁)，男性92位(57.5%)。在常规随访中，25名患者(15.7%)的LDCT扫描发现GGN增长。有GGN增长迹象的患者更有可能是女性，并且累计吸烟量更少。在基础疾病或血液测试结果方面没有显著差异。大约84%的患者有单一的GGN。
表2总结了所含GGN的放射学特征。例ggn中，约78%为非实性结节。有生长和无生长迹象的GGNs的初始结节类型、位置、分布和直径无显著差异。大约60%有生长迹象的GGNs产生了新的实性成分，这明显高于无生长迹象的GGNs。在部分实性结节中，固体成分的直径大约是GGN最长直径的一半。有生长迹象的GGNs更容易观察到支气管充气征和气泡透明现象。中位随访时间个月(范围:-个月)，CT扫描中位总次数为8.5次(范围:3-17次)。
GGN的自然过程与增长
在非实性结节中有11.7％（个中的19个）和部分实性结节中有17.4％（46个中的8个）确认了GGN的增长。在最初和最终的胸部CT扫描之间比较了27个GGN的生长，以及随访期间新的实性成分的发展（图2）。
检测到GGN生长的中位时间为个月(范围:60-个月)，有生长迹象的GGN中GGN直径的平均间隔变化为3.2mm(SD，±3.7)。三份活检标本确定了GGN生长的来源:原位腺癌(n=1)、微创腺癌(n=1)和侵袭性腺癌(n=1)。我们可以确定三名进行活检的患者中的两名的基因信息。在一名女性非吸烟者身上检测到EGFR基因19外显子缺失突变。而另一名男性戒烟者则没有明显的基因改变。
在有生长迹象的GGN中，在前5年稳定后，检测新实性成分的中位数时间为18.1个月（范围：0-.1个月）。8例案例新实性成分的出现先于GGN生长，2例GGN生长先于新实性成分的形成，其余17例中GGN生长与新实性成分的形成同时被确认。在发现一种新的固体成分后，在23.6个月（范围：10.2-72.8个月）的中间时间检测到GGN生长。此外，随着新固体成分的出现，GGN显著增长，10年内尺寸增加了24.1%（图3）。
临床上，我们没有队列外的死亡病例。此外，在经病理学诊断为腺癌的三名患者中，在随访的8年、2年、1年中均未出现复发迹象。
GGN增长相关的危险因素分析
使用多变量Cox比例风险回顾性分析预测GGNs的增长，发现在首次胸部CT前存在两个危险因素:气泡透光率(调整风险比
随访中发现的一个危险因素是新实性成分的形成(HR=19.1;95%置信区间:7.5—-48.9)。Kaplan-Meier曲线和对数秩量检验表明，气泡透光率（p0.）、新固体成分的形成（p0.）和肺癌以外的癌症史（p=0.02）是GGN生长的重要危险因素。在既没有新的实性成分又没有肺癌以外的癌症病史的GGNs中，估计的增长概率很小（4.0%），在10多年的随访中，大约比其他GGNs低9倍（补充数据）。
讨论
本研究显示，在定期健康检查中偶然发现的个(3.6%)ggn中，有个(5年)稳定，随后随访至少10年。在个月的随访中，个GGN中有27个（13.0%）出现生长迹象，平均8.5次LDCT扫描。GGN生长在累计吸烟量较少的女性和具有高风险放射学特征的女性中更为常见，如出现新的实性成分、空气支气管造影和气泡透光率。检测GGN生长的中位时间为个月，GGN直径的平均间隔变化为3.2mm。27例生长性GGNs中，3例作了组织活检，均证实为腺癌。我们的研究结果表明，气泡透光率、肺癌以外的癌症史以及新的实性成分的形成是GGN生长的重要危险因素，与之前的研究结果一致。
近一半的生长期GGN的初始尺寸小于6mm。肺癌的发生率与先前研究报告的相似，这些研究评估了至少5年的非实性GGNs。在预期寿命不断增长的现代社会，有必要对GGN病例进行更长时间的跟踪，即使是小于6mm的病例。
男性和吸烟史是已知的GGN增长的危险因素。然而，在这项研究中，具有增长性的GGNs在累计吸烟量较少的女性中更为普遍。这一发现可以解释为高危患者在病程早期更容易接受活检或手术治疗；因此，高危患者很可能被排除在随后的分析之外。根据Kobayashi等人的研究，低风险患者中的GGN可能与高风险患者中的GGN具有不同的临床和遗传特征。（20）我们的研究还表明，稳定5年的GGN的生长具有明显的临床特征。
一种新的实性成分的出现是一个众所周知的预测GGN生长和恶性肿瘤的指标。由于新实性成分的发展更可能是结节生长和恶性潜能的标志，因此需要更密切的随访。考虑到从固体成分形成到结核生长的中间时间是23.6个月（范围：10.2-72.8个月），因此，对GGNs跟踪出现新的实性成分至少还需要2年随访。
我们的研究有几个局限性。首先，本研究是回顾性研究，每个GGN的CT扫描次数和随访间隔或持续时间不是恒定的。由于很难按分组比较每年GGN生长速率，所以我们比较了结节随时间增长的概率。另外，GGN随访时间较长可能与本研究中大部分相对年轻的患者有关。当GGN首次被发现时，只有8%的患者年龄大于65岁。第二，虽然伴有生长的GGN有可能被诊断为恶性，但这一结论并不一定正确。我们不能用LDCT鉴别良恶性病变;快速生长的GGN实际上可能是一种炎症性病变，而腺癌可能会稳定好几年。此外，新的实性成分的出现并不一定意味着存在腺癌。因此，尽管我们的分析需要病理学证实，但仅有三份有关生长的GGNs的病理报告。然而，即使在腺癌的病例中，当GGN不生长时，活检或切除是否有临床意义尚不清楚。了解GGNs的自然史有助于确定最佳的成像时机和持续时间，以及如何处理这些结节。
最后，我用LDCT对GGN的自然过程进行了10年的研究。我们发现即使当GGN小于6mm，稳定5年，且存在于低风险患者中，GGN也不应被忽略，尤其是在随访过程中出现新的实性成分。
References
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