编译：医院结核科曾谊
文献来源：AJR;:–
HypersensitivityPneumonitis:SpectrumofHigh-ResolutionCTandPathologicFindings
C.IsabelaS.Silva,AndrewChurg,NestorL.Müller,SilvaCIS,ChurgA,MüllerNL
摘要
目的：本文旨在阐明HP的HRCT征象及其病理学机制。
结论：HRCT对HP的诊断具有重要意义。亚急性HP的诊断依据是GGO、边界模糊的小叶中心性结节、吸气像的马赛克衰减和呼气像的空气潴留。慢性HP的HRCT特点是在亚急性HP的基础上叠加了纤维化所致的网格影。在组织病理学上，亚急性HP的特征是细胞性细支气管炎、非干酪性肉芽肿和细支气管淋巴细胞间质性肺炎，也可以出现机化性肺炎的表现。慢性HP的HRCT和病理特征与NSIP和UIP重叠。认识HP的各种表现对早期诊断和治疗具有重要意义。
简介
HP是一种弥漫性肉芽肿性间质性肺部疾病，是由于吸入各种有机抗原颗粒所引起的。由于临床表现的非特异性HP的诊断较为困难，影像学和组织病理学不易与其他间质疾病和小气道病变区分。HP传统上被分为三种类型：急性、亚急性和慢性，临床上以亚急性和慢性较为常见。急性HP是已致敏的患者，重新接触大量抗原后于几小时内突然发作。亚急性HP是因间歇性或持续接触低剂量抗原引起的。慢性HP是由于极低水平的持续或反复的接触抗原，与亚急性HP的区别在于是否出现肺纤维化。
高度重视和仔细询问患者的生活环境和职业史是诊断HP的关键。然而，在多达40%的经组织病理学证实的HP病例中，并没有发现易患因素。HRCT在HP的诊断中起着重要的作用，在胸部X线平片正常的患者中可以显示其特征性表现。必须早期认识疾病和预防长期的抗原暴露，以避免后期进展为不可逆的肺纤维化。本文的目的是阐述HP的HRCT征象及其病理学特征。
病理学检查
急性HP的组织病理学主要是呼吸道、细支气管和肺泡的中性粒细胞浸润，也可见弥漫性肺泡损伤和均匀的、非特异性的间质性肺炎。亚急性HP的组织学特征是细胞性细支气管炎、非干酪性肉芽肿和以淋巴细胞为主的间质性炎性细胞浸润（图1）。也可见局灶性机化性肺炎（闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎）。然而并非所有HP都符合上述病理学表现，在有些患者中，主要的组织学类型是非特异性间质性肺炎(NSIP)或寻常性间质性肺炎(UIP)。Ohtani等人分析了26例慢性饲鸟者肺的组织学和临床特征。NSIP有13例，其中8例为NSIP样改变，11例为UIP样病变，2例为机化性肺炎(闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎)。
图1A-35岁的女性亚急性HP（饲鸟者）。手术肺活检病理组织切片显示中度、弥漫性、细支气管中心型慢性淋巴细胞炎性浸润。（HE，x60）。
图1B-35岁的女性亚急性HP（饲鸟者）。不同区域的放大视图显示形态不良的肉芽肿（箭头）和慢性间质炎性浸润。（HE，x）
HRCT表现
急性HP的影像学表现为急性肺水肿。由于临床症状的快速缓解，HRCT对急性期的患者评价较少。亚急性HP的特征性HRCT表现包括双肺片状或弥漫性GGO、小叶中心性结节、吸气期小叶区衰减减低和血管稀疏（马赛克征），以及呼气期的空气潴留(图2和3)。GGO主要反映的是弥漫性淋巴细胞间质性肺炎，或者轻度的机化性肺炎(图4)。小叶中央结节可能是由细胞性细支气管炎、沿细支气管周围分布的间质性肺炎（图1）或机化性肺炎（图5）引起的。小叶区的衰减和空气潴留可能是由细胞性细支气管炎引起的小气道阻塞，或者是由闭塞性细支气管炎引起的。
图2A-41岁男性亚急性HP，HRCT显示双肺边缘模糊的小叶中心性结节和GGO。同样明显的是小叶衰减减弱区域（箭头）。
图2B-41岁男性亚急性HP，与A同一水平的呼气末HRCT扫描显示在吸气CT上曾有的肺小叶（弯曲箭头）和其他区域的空气潴留中的空气潴留（直箭头）。
图3-36岁女性因选择性5-羟色胺再摄取抑制剂舍曲林引起的HP。HRCT显示双肺GGO和小叶区(箭头)的衰减和血管稀疏。患者口服舍曲林治疗抑郁症。
图4-74岁男性，HP（饲鸟者）。低视野的外科肺活检标本显示肺间质轻度单核细胞浸润，与HRCT所见的GGO位置相关。（HE，×60）
图5-65岁男性，HP（饲鸟者）。外科肺活检标本显示慢性炎症浸润局灶性机化性肺炎（箭头）。（HE，×60）
慢性HP的HRCT表现为不规则网格状影和牵拉性支气管扩张，以及与急性或亚急性HP的有影像学重叠表现（图6）。慢性HP的网状影可以是片状的或随机分布，或具有胸膜下和沿支气管血管分布的特点，但通常不累及肺基底部。在少部分患者中，慢性HP可导致胸膜下的蜂窝征（图7）。
图6A-65岁男性因接触红雪松而患慢性和亚急性HP。左上支气管平面HRCT显示双肺呈片状分布的GGO、细网状和牵拉性支气管扩张(箭头)，双侧小叶中心性结节（圆形）也较明显。
图6B-65岁男性因接触红雪松而患慢性和亚急性HP。HRCT在肺基底可见细网格状改变，下肺见小叶的衰减（箭头）和血管密度降低。
图6C-65岁男性因接触红雪松而患慢性和亚急性HP。手术肺活检标本低倍镜下显示HP的亚急性(弯曲箭头)和慢性（直箭头）变化。(HE，×40)
图6D-65岁男性因接触红雪松而患慢性和亚急性HP。高倍镜下显示慢性间质炎性浸润和间质纤维化。还可见巨细胞(弯曲箭头)和成纤维细胞焦点）（直箭头）。(HE，×)
HP的HRCT征象
HRCT无异常在Lacasse等人的一项研究中，例HP患者中在间隔10mm的HRCT上表现正常的有16例（8%）。在HRCT上，如果以更大层厚进行扫描，正常表现的发生率甚至更高。CT的表现可以是轻微的，也可以与正常的重力分布相混淆（图8）。
图8A-80岁妇女因暴露于霉菌而患HP。HRCT扫描显示下叶背侧区域有细微的GGO和胸膜下网状影，可解释为正常密度依赖。
图8B-80岁妇女因暴露于霉菌而患HP。与A相同水平的俯卧位HRCT扫描显示下叶背侧区持续异常。临床诊断为HP。在患者公寓的空气样本中培养出了霉菌。
非典型分布的GGOHP的GGO通常具有广泛性、两肺对称性分布的特点。然而，有些病例也可以是散在的非对称性的（图9）。细网状病灶可叠加于GGO上，并模仿NSIP在HRCT（图7）或组织学（图10）上的表现。HP被认为是NSIPCT或组织学模式的一个可能的因素。
图7A-56岁男性因职业暴露于油漆中异氰酸酯化合物而患慢性HP。HRCT扫描显示双侧网格影、牵拉性支气管扩张，胸膜下囊性变和轻度蜂窝征(箭头)。右侧中叶存在GGO和网格影重叠的区域。这些HRCT表现类似于NSIP。
图7B-56岁男性因职业暴露于油漆中异氰酸酯化合物而患慢性HP。冠状面重建图像显示胸膜下和基底区优势分布。
图7-56岁男性因职业暴露于油漆中异氰酸酯化合物而患慢性HP。手术肺活检标本镜下显示非特异性蜂窝状组织和中等程度的单个核细胞间质浸润。(HE，×20)
图9-47岁男性亚急性HP(饲鸟者)。HRCT显示右下叶和左舌叶片状GGO。
图10A-53岁男性HP。HRCT显示双肺广泛性分布的GGO，小叶中心性结节(直箭头)和右中叶小叶性衰减减少和血管稀疏区（弯曲箭头），这些发现是亚急性HP的特征。
图10B-53岁男性HP。右下叶肺活检标本显示肺泡壁增厚，主要由淋巴细胞和浆细胞浸润引起的轻中度炎症，组织学表现为NSIP。HP的诊断是根据影像学和临床表现。患者曲霉菌检测阳性，但仍缺乏HP特定的病因学依据。(HE，×40)
小叶中心性结节小叶中性结节可能是亚急性HP的主要或唯一的HRCT异常征象。这些结节通常弥漫性分布数量较多，但也有可能数量较少(图11)或非典型分布（图12）。直径大于10毫米的不规则结节不常见，这样的病灶通常指示机化性肺炎(图13)。
图11-45岁女性亚急性HP（酿酒师肺）。右上支气管平面HRCT显示双肺小叶中心性结节（箭头）。
图12-77岁男性慢性HP（饲鸟者）。HRCT显示肺周边区域轻度网状影和微结节（箭头）。
图13-55岁男性，暴露于霉菌而患HP。上叶的HRCT显示双侧片状GGO、结节状实变区（直箭头）和小叶周围实变（弯曲箭头）。这些HRCT表现类似于机化性肺炎。
小叶区衰减减低和血管稀疏（马赛克灌注）：在呼气期CT上，常表现为小叶性分布的“马赛克灌注”和空气潴留，这是HP细支气管闭塞的间接征象。虽然这种征象可见于90%的患者，但在一定程度上仍然是有限的（图14）。
图14A-74岁男性慢性和亚急性HP（饲鸟者肺）。HRCT图像显示轻度网状和广泛的双侧GGO。小叶中央结节(直箭头)和局灶性的衰减减低和血管减少也很明显（弯曲箭头）。
图14B-74岁男性慢性和亚急性HP（饲鸟者肺）。外科肺活检标本显示细胞性细支气管炎伴慢性炎症细胞浸润(直箭头)、管壁增厚（弯曲箭头）和管腔变窄。这种类型的细支气管病变可能是引起HRCT“马赛克灌注”的原因。(HE，×)
网格状改变：HP可引起双下肺与GGO重叠的细网格影和牵拉性细支气管扩张，类似于纤维化型NSIP。（图7），也可引起以胸膜下和基底部分布为主，类似特发性肺纤维化的双侧网格状和蜂窝状病灶。然而，HP的典型表现小叶中心结节和小叶区域的空气潴留，在特发性NSIP和特发性肺纤维化中很罕见。
局灶性肺实变：HP患者的肺实变可以因继发性机化性肺炎（图13）或其他并发症（如感染）引起；不常见的原因是急性加重并伴有弥漫性肺泡损害。弥漫性肺泡损伤是HP的一种罕见但是有潜在致命性的并发症，这种并发症可能是由于已致敏的患者大量广泛的接触抗原所致，偶尔也可以发生在没有明显急性暴露的病人（图15）。
图15A-70岁妇女，经活检证实为慢性HP急性加重期。HRCT显示有上叶支气管层面呈片状双侧GGO和外围网状影。
图15B-70岁妇女，经活检证实为慢性HP急性加重期。当患者出现急性加重期时，与A相同水平的HRCT显示双侧出现广泛性的GGO。
囊性变据报道，13%的亚急性HP患者合并了肺囊性变。囊肿的形态单一，直径约3至25mm，与GGO相关（图16）。HP的囊性病变与淋巴细胞性间质性肺炎相似，可能是由于HP患者细支气管周围淋巴细胞浸润引起的部分细支气管阻塞所致。
图16-45岁女性亚急性HP。HRCT显示双侧磨玻璃影、边界不清的小叶中心性结节（直箭头）和薄壁囊腔。左上叶见小叶衰减减低区（弯曲箭头）。患者无吸烟史。
肺气肿大多数慢性HP患者有明显的纤维化伴网状影和牵拉性支气管扩张。然而，慢性农民肺的患者，包括终生不吸烟者，则更有可能发展为肺气肿，而不是间质纤维化（图17）。这些患者肺气肿的发病机制尚不清楚。
图17-44岁慢性HP患者（农民肺）。HRCT显示双侧GGO和小叶中央型肺气肿，患者无吸烟史。
与吸入有机抗原无关的HPHP反应可见于在药物相关性肺病、吸入鸟-胞内复杂分枝杆菌(热水浴肺，MAI)，或低分子量的化学物质的暴露中。“热水浴肺”（图18）的组织学有大量肉芽肿，间有坏死，间质炎症成分相对较少，其他类型的组织学和影像学特征与吸入有机抗原继发的HP区别不明显。
图18A-35岁男性热水浴肺。HRCT显示双肺弥漫性小结节。
图18B-35岁男性热水浴肺。肺活检标本（低倍镜）显示大量无坏死肉芽肿(箭头)伴慢性间质炎性浸润，组织病理学为热水浴肺。(HE，×40)
总结
亚急性HP的HRCT诊断依据是GGO、边界模糊的小叶中心性结节、吸气像的马赛克衰减和呼气像的空气潴留。慢性HP的HRCT特点是在亚急性HP的基础上叠加了纤维化所致的网格影。在组织学上亚急性HP的特点是细胞性细支气管炎、非干酪性肉芽肿和细支气管淋巴细胞间质性肺炎。慢性HP的HRCT和病理特征与NSIP和UIP重叠。认识HP的各种表现对疾病的早期诊断和治疗有重要意义，可避免后期进展为不可逆的肺纤维化。
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