医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享（2）
病例资料：
患者男，70岁，因“间断咳嗽、发热3个月”于年6月13日入院。患者年3月27日因高热1d伴咳嗽、医院给予头孢他啶2.0g2次/d抗感染3d无效。于年3月30医院呼吸科住院，胸部CT示肺部阴影，降钙素原为3.01μg/L，诊断为“社区获得性肺炎”，先后给予左氧氟沙星、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，症状缓解出院。出院半个月后再次出现高热、咳嗽、咳痰，于年5月20至年6月11日再次住院，先后给予左氧氟沙星、头孢米诺、莫西沙星、比阿培南、头孢噻肟舒巴坦抗感染治疗，患者发热及咳嗽症状无好转。年6月8日胸部CT示双肺间质改变伴右侧胸腔少量积液。支气管镜检查提示气管支气管急性炎症改变，BALF普通细菌培养、真菌培养、抗酸染色均阴性。患者抗感染治疗无好转，外院高度怀疑菌阴肺结核转诊至我院。
患者为农民，既往健康。体格检查：体温37.0℃，脉搏99次/min，呼吸20次/min，血压/75mmHg（1mmHg=0.kPa）。左侧颈部、腋窝可触及数枚花生米大小肿大淋巴结，活动度好，边界清楚，无压痛。皮肤巩膜未见*染。右下肺呼吸音低，右下肺叩诊呈浊音，双肺未闻及干湿性啰音，心脏及腹部未见异常。
第一次外院住院出院小结相关检查结果
第二次外院住院出院小结相关检查结果
第三次住院出院小结相关检查结果
入院后.6.16胸部CT：右肺上叶、中叶大片模糊影，部分呈磨玻璃状，近端及肺门区阴影增浓；右肺门稍大，右侧支气管狭窄，右下叶片条状淡薄模糊影；右侧后胸壁内侧弧带状增浓影；左肺未见异常。
诊断及鉴别诊断？下一步诊疗措施？
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仔细查体:左侧颈部、腋窝及腹股沟可触及肿大淋巴结，遂左锁骨上淋巴结活检病理：
最终诊断：
血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITL）
讨论AITL为淋巴瘤中少见亚型，属外周T细胞淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。AITL多见于老年男性，淋巴结是其最常见受累部位，临床症状表现为发热、盗汗、皮肤瘙痒、皮疹、浅表淋巴结肿大、肝脾大、骨髓侵犯、浆膜腔积液等。常伴自身免疫紊乱如溶血性贫血、免疫复合体、抗平滑肌抗体和类风湿因子阳性等。AITL属于全身系统性疾病，呈高度侵袭性、进展快、预后差，5年生存率仅33%～48%[1]。
本例患者胸部影像学表现为支气管血管束增粗伴弥漫性结节及磨玻璃影，纵隔淋巴结及左侧腋窝淋巴结增大，右侧胸腔积液。影像学表现支气管血管束增粗伴弥漫性结节常需鉴别的疾病包括癌性淋巴管炎、淋巴瘤、白血病、淋巴增生性疾病、结节病及间质肺水肿等[2]。但是患者外院多次住院均由于发热症状、肺部阴影及降钙素原升高而考虑肺部感染，未注意到影像学提示肺间质受累，且未仔细体检及时发现体表淋巴结从而及时活检明确诊断。回顾本例病例，老年男性、反复发热症状、影像学提示支气管血管束增粗伴淋巴结肿大、血LDH升高应该首先考虑淋巴瘤。而血嗜酸粒细胞升高也为淋巴瘤提示依据，文献报道嗜酸粒细胞升高是淋巴增殖性疾病的一个并发症，有时候甚至为其首发表现。AITL是最常见的嗜酸粒细胞增高相关性疾病，约32%~50%AITL可出现外周血嗜酸粒细胞升高[3]。当我们碰到反复发热、血LDH升高、胸部影像学提示支气管血管束增粗时需考虑到淋巴瘤可能，如外周血嗜酸粒细胞升高，则需首先考虑AITL。
参考文献
[1]HuangmingHong,XiaojieFang,ZhaoWang,etal.AngioimmunoblasticT-celllymphoma:aprognosticmodelfromaretrospectivestudy[J].LeukemiaLymphoma,,6:-.DOI:10./..
[2]WRWebb,NLMuller,DPNaidich.High-ResolutionCToftheLung(Fifthedition)(M).WoltersKluwerHealth.:94.
[3]FRoufosse,SGaraud,LLeval.LymphoproliferativeDisordersAssociatedWithHypereosinophilia[J].SeminarsinHematology,,49(2):–.doi:10./j.seminhematol..01.
注：此病例发表于中华结核和呼吸杂志.,42(4):-
医院呼吸与危重症医学科II病区专注于胸膜疾病及胸部疑难疾病鉴别诊断
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