医患沟通疑难危重高危病例ld - 间质性肺疾病

TUhjnbcbe - 2021/1/8 19:42:00

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作者：荣良忠葛韬韬姚元虎洪海马红雷医院通过多种形式鼓励患者及其家属参与患者安全管理，提出“关口前移”减少纠纷的关键环节：疑难、危重、高危病例“二次沟通”。经过探索实践，疑难、危重、高危病例“二次沟通”实现制度化、信息化、常态化管理，医患沟通的质量和效率大为提高。疑难、危重、高危病例“二次沟通”对于防范医疗纠纷，提升患者安全发挥了重要作用。医院年前后规模增长较快，住院床位逐年增多，住院患者医疗纠纷投诉率和医疗纠纷发生率逐年攀升，医医院安全运行的一个重要因素。年我院接到患者投诉中“医生未充分告知病情或未充分告知手术风险及并发症等”占到纠纷总数36%。经统计，因医患沟通不充分引发的医疗纠纷集中体现在以下类型患者：病情出现重大变化、主要治疗方案改变的患者；病情危重、有重大合并症、病情进展快预后差、患者及家属心理期待高，治疗效果不理想的患者；治疗费用高昂，治疗效果不确切的患者；重大、高危、致残或涉及法律风险等手术患者；手术指证明确，但患方成员较多，或因为认识差异不能明确表达意愿的患者；施行我院尚未开展的医疗新技术的患者；实施非计划再手术的患者；其他有医疗安全隐患的患者。医院医患沟通办公室从患者角度出发，分析整个住院流程，跟踪影响患者就医感受的多个环节，对其深层原因进行了分析，发现在住院过程中，从入院沟通、术前沟通、术中沟通、术后沟通都对避免医患纠纷起着至关重要的作用，提出“关口前移”减少纠纷的关键环节：疑难、危重、高危病例“二次沟通”。纠纷预防关口前移，推行《疑难、危重、高危病例“二次沟通”制度》。疑难、危重、高危病例“二次沟通”是指医务人员在对患者进行常规沟通的基础上，对疑难、危重、有产生重大医疗纠纷的患者，在医患沟通办公室组织、主持下，由医患沟通办公室工作人员、临床医生、患方三方共同在医患沟通办公室特定场所，针对患者病情、治疗方案、相关风险、疾病预后等相关问题，进行更深入的医患沟通。在“二次沟通”过程中，通过医生沟通、医患沟通办公室工作人员总结与补充，可以全面地向患方介绍患者的诊断、治疗或手术方案及其并发症和风险，同时患方在沟通过程中也可以就不清楚、不明白的问题与医生、医患沟通办公室工作人员随时进行互动交流，直至患方清楚、明白和了解为止。对于在沟通现场不能做出决定的患方人员，给其充分时间考虑和商量后再表达对相关治疗的意见。医院设立专门的“二次沟通”办公室，配备实时监控录音录像设备，沟通过程全程录音录像。随着“二次沟通”制度的推行，“二次沟通”的申请越来越多，经常出现在集中时段沟通申请冲突，沟通会议室不够使用的情况。为了解决沟通时间冲突的问题，医患沟通办公室联合信息中心开发了高风险病例“二次沟通”应用程序，自年9月1日起对“二次沟通”实行网上分时段预约管理，有效提高了“二次沟通”的效率。年-年全院“二次沟通”例数呈阶梯状上升：年33例、年例，年例、年例、年例、年例、年例、年例。“二次沟通”执行情况已纳入医疗质量管理体系和医师定期考核体系，临床科室对实施“二次沟通”的积极性显著提高。通过“二次沟通”，医患双方对患者的病情、治疗方案及风险形成共识，经过“二次沟通”的病例鲜有医疗纠纷发生。近几年，没有恶性医疗纠纷事件的发生，医院整体医疗秩序良好，各项医疗工作安全平稳运行。

分析年-年医院收治的患者结构，其中高级别手术患者比例逐年增加：三、四级手术占比分别为30.91%、37.62%、42.98%；32.37%、36.58%、36.15%，危重症患者比例为7.17%、10.74%、10.83%。在医疗工作量增加的情况下，医疗安全情况明显好转，每万名住院患者投诉率逐年下降，年降到了8.2人次，年6.56人次，年6.69人次，年6.34人次，年6.19人次、年5.88人次，年度上半年5.80人次。

医院通过多种形式鼓励患者及其家属参与患者安全管理，疑难、危重、高危病例“二次沟通”已形成制度化、信息化、常态化管理，医患沟通的质量和效率大为提高。疑难、危重、高危病例“二次沟通”对于防范医疗纠纷，提升患者安全发挥了重要作用。

医护人员应该通过多种形式、方法与患者进行交流，尊重患者的知情权，主动邀请患者及其家属参与患者安全管理能够有效减少医患纠纷。重视疑难、危重、高危患者的风险管理，医患“二次沟通”是患方参与医疗安全活动的重要形式，充分、有效的医患沟通对防范医疗纠纷风险、降低纠纷发生率，构建和谐医患关系有积极作用。

典型案例介绍

基本病情

患者胡某某，男，67岁，因“头晕1年，加重1周”入院,门诊拟“脑动脉供血不适、脑动脉狭窄”收住入院。辅助检查:(-04-10)头颅CT:多发腔隙性脑梗塞。(-04-10)头颈CTA:右侧颈内动脉起始处及右侧大脑中动脉狭窄明显。入院诊断:1.脑动脉供血不足2.脑动脉狭窄3.高血压3级很高危4.2型糖尿病5.2型糖尿病性周围神经病6.冠状动脉粥样硬化性心脏病7.左肺占位性病变。患者入神经内科后行脑血管造影，建议行药物保守治疗。患者胸部CT提示左肺占位性病变，请心胸外科会诊，考虑早期肺癌可能大。因冠脉CTA示冠脉狭窄严重，暂无法行胸部手术进步明确肺部病变性质，转入心内科于.04.24行冠脉造影示提示：冠脉多支多处狭窄伴钙化,LAD-D处99%-%狭窄，LCX-OM、D-90%相对小，RCA%闭塞，病变首选搭桥术，次选支架或药物治疗，与家属沟通后，家属选择行介入治疗。介入治疗尝试开通RCA，反复尝试，导丝不能达到RCA远段真腔。心胸外科会诊意见：患者三支血管病变，建议转入心胸外科，进一步行搭桥手术，与患者及其家属沟通后，表示同意。

医生提出疑难、危重、高危病例“二次沟通”

该患者身患多种疾病，入院诊断:1.脑动脉供血不足2.脑动脉狭窄3.高血压3级很高危4.2型糖尿病5.2型糖尿病性周围神经病6.冠状动脉粥样硬化性心脏病7.左肺占位性病变，临床拟行治疗方案为：心胸外科与神经外科外科联合行“冠脉搭桥+右颈动脉内膜剥脱术”。鉴于患者病情疑难复杂，拟实施的联合手术风险巨大，临床医生申请对该患者行疑难、危重、高危病例“二次沟通”。年5月11日患者妻子、儿子与心胸外科医生、医患沟通办公室主任共同参与下在医患沟通办公室行疑难、危重、高危病例“二次沟通”。临床医生对该患者的病情、拟行手术方案、手中、术后可能存在的风险及防范与救治措施进行详细告知。患者家属就不清楚、不明白的问题与医生、医患沟通办公室工作人员进行了沟通，后患者家属商议后认为已充分知晓手术风险，要求手术。

治疗与转归

患者入院后完善辅助检查，于-5-14日心胸外科与神经外科外科联合行“冠脉搭桥+右颈动脉内膜剥脱术”，术中现取左乳内动脉搭前降支后神经外科行右颈动脉剥脱术，颈部操作完毕后，继续用左下肺大隐静脉搭后降支，续观右锐缘支，操作过程顺利，麻醉满意，术后安返ICU,入室后经呼吸支持，适度镇静镇痛，营养支持，维持循环内环境稳定，抗炎抗感染，营养心肌，强心，小剂量激素应用减轻术后心肌水肿，备血，保护重要脏器功能等综合治疗后，病情稳定，转入普通病房继续治疗。术后密切观察患者生命体征，神志，瞳孔变化，予抗炎、抗凝，积极控制血压、心率、血糖，营养心肌等治疗，定期复查血常规、心肌酶生化，床边胸片，术后2天顺利拔除心包纵膈引流，切口愈合尚可。-05-27凌晨2时07分患者家人发现患者呼之不应，医护人员立即前往床边发现患者颈动脉搏动消失，意识丧失，瞳孔散大，判断为心跳呼吸骤停，立即予以床边胸外心脏按压，心电监护，开通静脉通道，通知ICU拟转入监护室进一步抢救，并与患者家属充分沟通，患者预后极差。经上述积极抢救至02时40分，患者仍无自主心跳及呼吸，监护示血压心率为0，心电图呈一直线，抢救无效，临床死亡。患者死亡后，患者家属虽沉浸在巨大悲痛之中，仍向医务人员表达了理解和感谢。患者家属表示，经过术前的充分沟通，他们理解该患者的病情危重、复杂，“冠脉搭桥+右颈动脉内膜剥脱术”联合手术风险高、难度大，医务人员已经已尽工作职责和审慎注意义务，对患者最终死亡表示理解和接受。该案例表明疑难、危重、高危病例“二次沟通”是患方参与医疗安全活动的重要形式，充分、有效的医患沟通对防范医疗纠纷风险、降低纠纷发生率、构建和谐医患关系有积极作用。

（本文为首届卫生健康与医疗法制大会获奖论文，刊载时略有删节）

责任编辑：魏琪

制作：邢博倪钢

审核：邓利强

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