病例介绍
患者男，17岁，因突发意识丧失18小时，胸痛15小时就诊。数月前出现跑步后突感乏力，随后意识丧失，伴小便失禁，抢救后意识恢复，苏醒后感心前区隐痛，程度较轻，医院继续治疗。发病3小时行心肌酶检查，cTnI 0. ng/ml，MYOng/ml。既往史、个人史及家族史均无异常。发病10小时出现轻度胸痛、胸闷，血压80/50mmHg，心率~次/分，心电图如图１所示。图１
基于此，考虑患者可能是暴发性心肌炎，给予甲泼尼龙治疗。由于患者血流动力学极其不稳定，因此未行急诊冠脉影像学检查，不除外急性冠脉综合征，给予阿司匹林和氯吡格雷治疗。同时给予去甲肾上腺素和无创呼吸机。随后患者收入ICU病房，查体双肺呼吸音粗、双肺底可闻及湿啰音，心率次/分，律齐，可闻及舒张期奔马律，各瓣膜区未闻及明显杂音；双下肢不肿，肢端冷；余未见异常。实验室检查：血常规显示白细胞升高；肝功检查以谷草转氨酶升高为主。心肌标志物明显升高，cTnl40.ng/mL、MYO.ng/mL、CK-MB.ng/mL、NT-proBNP.00pg/ml。并且动脉血气（鼻导管5L/min）示PO2、PCO2、SO2均降低、乳酸升高、碱剩余负值降低。超声心动图显示左室射血分数（LVEF）40％，有节段性室壁运动异常（左室前壁、前间壁、侧壁及心尖部），左室收缩功能减低。肺CT
综上，患者初步诊断心源性休克、急性心力衰竭、暴发性心肌炎（可能性大），不除外急性冠脉综合征，l型呼吸衰竭、混合型酸碱平衡紊乱、代谢性酸中*、呼吸性碱中*、感染。初步治疗采用甲泼尼龙mgqd、丙种球蛋白20gqd、头孢哌酮3gq12h，以及补液、利尿、去甲肾上腺素、无创呼吸机治疗的对症治疗。由于患者用药后病情改变较为迅速，因此质疑初步诊断结果。并且住院第四天，患者出现胸痛，冠脉CTA（如图２）显示左主干起自右冠窦伴重度狭窄。随后立即调整治疗，停用激素、免疫球蛋白。图２
对患者进行心肌评估，心肌活力评价提示心尖部、间隔、前壁部分心肌梗死（梗死心肌占左心室的26%）；部分心肌存活（冬眠心肌占左心室的10%）。左室功能评价显示左室心腔增大，广泛心尖部运动减弱至无运动，余各室壁运动均减弱，LVEF为28%。心肌核磁（如图３）显示左心功能减低、左冠状动脉分布区域广泛急性心肌梗死，考虑左冠起源走行异常导致急性压迫性缺血梗塞改变。图３
入院3~4周后给予患者手术治疗，如图４。图４
术后冠脉CTA
思考
AAOCA是一种极为罕见的先天性心血管畸形，属于冠状动脉的恶性畸形。可在无阻塞性冠脉病变的情况下导致心肌梗死、心律失常、心衰、乃至猝死等严重后果。AAOCA分为左冠状动脉起源于右窦（AAOLCA）与右冠状动脉起源于左窦（AAORCA）。有调查显示，AAOCA引发的猝死多发生于高校和运动员中，常在剧烈活动后发生。
AAOLCA
此病患者临床表现为运动中或运动后猝死，其中无症状者占38%~66%，其他表现包括缺血、晕厥、心律失常。检查首选冠脉CT或MRI。治疗以手术为主，青少年时期发病多为AAOLCA，患者一经确诊需尽早手术治疗，手术方法推荐冠脉去顶术及冠脉再植术、不推荐CABG。中老年发病多为AAORCA，猝死发生率较低，患者合并症多，建议保守对症治疗。手术适应证
AAOLCA伴高危解剖（动脉间+/-壁内）。其他冠状动脉异常：缺血症状或功能试验阳性，高危解剖学（壁间病变长、口部异常）。患者即使无症状，也应积极手术。通过上述病例我们了解到，对于急性心肌损伤、血流动力学障碍的青壮年患者，应尽早明确冠脉情况，以明确心肌炎/冠脉疾病的诊断。来源
卿平.心肌损伤迷雾绕，追本溯源为哪般.长城会.
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