慢性阻塞性肺疾病（COPD）恶化的缓解可能是不完全的，即使在缓解之后，在短时间内症状后复发也是很常见的。研究表明，病情恶化的不完全缓解与持续气道和全身炎症有关。这种持续性炎症的一个可能的解释是，呼吸道细菌感染的不完全解决，或者在最初的病*感染后呼吸道中出现了细菌重叠感染。在这种情况下，通常会开一个疗程的抗生素，通常是重复疗程，几乎没有证据支持这种做法。
在这期杂志中，里奇和同事们的研究令人钦佩地着手解决这个棘手的临床问题，这是一项随机对照试验。研究者研究用环丙沙星对未完全恢复的慢性阻塞性肺病急性加重期进行抗生素再治疗是否能预防随后的加重或延长90天内下一次加重的时间。这项研究对名患者进行了随机分组，但未能显示抗生素再治疗对下一次病情恶化的影响或对肺功能或生活质量有显著影响。
尽管里奇及其同事的研究非常重要，因为这是第一次在随机对照试验中检验抗生素再治疗的问题，但这项研究有一些潜在的缺陷。重要的是，在我们放弃在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的非缓解性恶化中使用额外抗生素之前，我们需要仔细检查参与本研究的患者是否会从额外的抗生素中获益。
慢性阻塞性肺病细菌感染的可靠指标是痰液化脓和花青素1型加重并伴有呼吸困难、痰量增加和痰脓性增加。在这项研究中，只有少数患者（22/；15%）有1型加重，在随机分组时，只有41/（28%）出现痰脓。此外，在进入研究时，17%的研究患者报告症状完全缓解，但由于血清CRP（C-反应蛋白）升高而随机接受抗生素治疗。回顾过去，从本研究入选患者的基线特征检查中似乎可以明显看出，大多数患者在随机分组时没有细菌性气道感染的临床证据，因此他们不符合抗生素治疗的传统临床标准，也不可能从中受益从额外的抗生素。
使用经验证的患者报告结果工具检查症状缓解的研究表明，症状缓解的中位时间为9至16.5天。然而，在这一时间范围内有相当大的变化，一些注定要康复的患者在病情恶化14天后还没有达到症状的基线水平。这些缓慢解决者似乎是本研究所包括的患者中的一个重要部分，这一事实证明，抗生素治疗组和安慰剂组在随机分组再治疗后症状完全缓解的中位时间仅为3天，安慰剂组为4天。如果这些病人确实经历了持续的或叠加的细菌感染，在3到4天内自然消退是非常不寻常的。
通过相应的细菌学数据可以提高对抗生素治疗价值的理解。如果怀疑病情恶化是细菌引起的，大约一半的病例痰中会产生潜在的病原体。如果细菌持续存在或重叠感染是加重不溶的机制，那么抗生素耐药细菌如铜绿假单胞菌或卡他莫拉菌应普遍存在。事实上，卡他莫氏菌是慢性阻塞性肺病加重的一个重要原因，这是因为有几份报告称，患者使用β-内酰胺类抗生素治疗失败，感染了这种病原体的β-内酰胺酶菌株。在这项研究中，只有32%的病人能提供痰标本进行细菌学检查，只有15%的随机病人的痰培养呈阳性。这并不奇怪，因为大多数患者症状非常轻微，没有显示出表明他们有细菌感染的临床特征。
最后要考虑的是研究的影响力。这项研究设计了一个适当数量的随机病人，并且只检测了抗生素治疗的患者在下一次恶化的时间上有很大的延长（54%）。因此，研究结果有可能是由于第二类统计错误，即由于缺乏能量，重要的临床效应未被发现。此外，这种研究能力的局限性意味着对1型恶化患者的亚组分析太小，不可靠。
尽管有这些局限性，这项重要的研究为我们治疗COPD恶化的日常实践提供了参考。它告诉我们，在许多COPD加重期患者中，即使他们有持续的症状（尽管是轻微的）和/或CRP升高，不加区别的抗生素治疗是没有益处的。这种方法不会降低复发率，也不会加快完成解决的时间。然而，研究结果并不能告诉我们，当病人出现持续或加重的痰脓和/或1型加重时，抗生素治疗是否有用。实际上，在临床实践中，这些患者没有或不应该等待14天进行重新评估和额外治疗。强烈希望安慰剂对照试验只支持足够数量的此类患者，以支持或反驳这种歧视性方法。同时，我们可以通过停止随意使用抗生素来减少不适当的抗生素使用及其不良后果。
--AmJRespirCritCareMed.Aug15;(4):-.doi:10./rccm.04-ED.
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