[广西群读片系列]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来，广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
感谢病例提供老师：医院放射科徐天佩
1、中青年女性30岁，咳嗽1月，气促2周。
2、患者于1月前无明显诱因呈阵发性连声咳嗽，咳少许白色粘痰，无伴畏寒、发热，无鼻塞、流涕，无全身乏力，无头晕、头痛，无咯血胸痛，无心悸气促，无皮疹及关节疼痛，无低热、盗汗，无消瘦，无腹痛腹泻，无反酸嗳气，无抽搐，曾到当地社区就诊，具体不详，效果欠佳。2周前出现活动后气促，表现为行走米以上、爬1层楼即出现呼吸急促，活动量明显下降，咳嗽较前减少，痰难咳出，医院住院治疗，复查胸部CT示血行播散型肺结核伴双肺感染和结节病、淋巴瘤相鉴别，查6次结核菌涂片未找到抗酸杆菌，CEA28.7ng/ml，其余肝肾功能、甲状腺功能等未见明显异常，予头孢克洛抗感染治疗，效果欠佳，仍有气促不适。现为进一步检查及治疗入院。患者目前精神欠佳，体力下降，食欲一般，睡眠差，近半月体重下降2.5kg，大便正常，排尿正常。
3、专科情况：呼吸23次/分，指脉氧93%，神志清楚，精神疲倦，呼吸平顺，对答切题，查体合作。全身皮肤黏膜无*染、未见皮下出血点及皮疹。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，触觉语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。
5、辅助检查：检查：-8-4外院CT报告：1.血行播散型肺结核伴双肺感染和结节病、淋巴瘤等相鉴别，建议结合临床。2.左侧胸腔少量积液。
辅助检查：D-二聚体0.59ug/ml↑;
血常规：白细胞计数10.^9/L↑;中性粒细胞绝对数6.^9/L↑;
癌胚抗原(化学发光法)31.45μg/L↑;糖类抗原CA15-.70kU/L↑;神经元特异性烯醇化酶23.18ng/ml↑;非小细胞肺癌相关抗原7.22ng/ml↑;
免疫七项、HLA-B27、风湿二项、抗环瓜氨酸肽抗体、CRP、降钙素原、BNP等未见明显异常。
心电图：窦性心律，T波改变。
增强CT
群内讨论
一切∮随缘:
左肺下叶大片状实变影，外大内小，部分与胸膜相连，近端支气管走行病灶内，内部可见多个小空泡，平扫密度略高，增强后，部分病变内可见血管影，左肺体积整体略有缩小，左肺少量胸水，双肺弥漫性小叶中心性结节影，部分伴有磨玻璃影，边界欠清，左心房室壁略增厚。
临床:年轻女性，起病两周，实验室肿瘤标志物高，白细胞偏高
考虑:左肺下叶肺炎性肺癌伴肺内转移，鉴别:结核，淋巴瘤,双肺全部都是转移(建议查全身PET-CT,妇科影像及实验室检查，支气管镜、穿刺检查)
那个人:
青年女性，亚急性病程，咳嗽气促，抗生素治疗无效，无*痰，无寒战发热，无明显大叶性实变，气促明显，CEA明显升高，体重下降，累及间质。倾向恶性。影像病灶弥漫，下肺为主，左肺下叶外朝内实变，枯树枝，血管破坏，双肺多发网结，中柱间质毛糙，结节感。叶裂结节感，纵隔淋巴结肿大，倾向腺癌，鉴别结核
宇宙星空:
年轻女性患者，病史一个月，双肺多发网格样密度增高影，部分呈树芽征改变，左下肺可见斑片状高密度影，形态不规则，密度欠均匀，边界部分清楚，部分模糊，考虑结核，鉴别腺癌伴多发转移
采莲:
青年女性，咳嗽一个月，伴气促。双肺野弥漫分布网状结节影，磨玻璃影，左肺下叶实变影，内支气管走形僵直扭曲，支气管粘液栓，左侧少量胸腔积液，纵隔内多发肿大淋巴结，有融合，血肿瘤标志物高。考虑肺腺癌并双肺纵隔淋巴结转移。
冥冥之中(医院影像科):
良孑:
肺TB样影像表现，广西病例考虑马尔尼菲青霉病，其次腺癌并肺内转移
必有路:
强化，个人觉得不支持tb
妙子:
左肺下叶肿块及两肺弥漫性病变，考虑粘液腺癌并两肺转移
不吝慷慨:
这个一看是淋巴道病变
丁啸:
腺癌
病史，亚急性起病，没有发热，逐渐加重的呼吸困难，多个肿瘤指标升高。CEA几十的很少不是癌。就偶尔群里见过CEA有几十的PAP，其他病例几乎没见过能这么高的
雪狐:
支持腺癌
小鱼:
这个恶性程度高
结果
病理诊断：
（肺穿刺）送检组织直径0.05cm三粒及1.5cm×0.05cm×0.05cm，镜下为腺癌，细支气管肺泡癌可能性大。
小结
本例特点：
1、30岁女性，不是肺癌的好发年龄。
2、亚急性起病，咳嗽、气喘为主，没有发热，逐渐加重的呼吸困难，多个肿瘤指标升高，临床及实验室检查支持肺部恶性肿瘤。
3、影像学特点：双肺弥漫性网结影，胸膜下、叶间裂、支气管血管束等弥漫粟粒样结节影，小叶间隔及小叶内间质增厚，结节大小不一，边缘毛糙，伴有磨玻璃影，边界欠清。其中左肺下叶不规则大片状实变影，密度不均，可见“空泡”影，病灶边缘特征掩盖不清，其间支气管走行僵硬，轻度不均匀强化，血管影相对稀疏浅淡。纵隔内淋巴结肿大，左侧少量胸水。符合肺腺癌并癌性淋巴管转移影像学特点。
鉴别诊断：
1、血行播散性肺结核：一般有发热，盗汗、消瘦等结核中*症状，影像学特点：双肺弥漫分布粟粒样结节影，结节大小、密度及分布符合三均匀，随机分布，胸膜下及叶间裂均可见，典型急性血行播散性肺结核容易鉴别，亚急性血行播散性肺结核或合并继发性肺结核等鉴别有困难。血播结核一般结节影为主，随机分布为主，支气管血管束，小叶间隔及小叶内间质增厚不明显。
2、结节病：累及肺部表现：肺内多发结节，主要沿血管束、淋巴管周、小叶间隔、胸膜下分布，可呈串珠样改变。结节较大时可以融合；还可有实变及团块影；后期纤维化不可逆。但结节病一般常见双肺门及纵隔淋巴结增大，增大淋巴结较少融合，较坚硬密实，密度偏高。此病例需与结节病鉴别。
THE
END
编辑：张丽红
审核：冯连彩徐晓
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