本文来源：中华结核和呼吸杂志,,42(1):73-78.
目前慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）已成为全世界重大的公共卫生问题之一。据Lancet最新公布的年全球疾病负担数据显示，慢性呼吸系统疾病在死亡原因中位列第三。在我国，慢阻肺患病者接近1亿，已成为与高血压、糖尿病"等量齐观"的慢性疾病。年龄越大，发病率越高，我国40岁以上人群的慢阻肺发病率高达13.7%。慢阻肺的定义一直在不断更新，根据年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（globalinitiativeforchronicobstructivelungdisease，GOLD）的定义，慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和（或）肺泡异常，通常与显著暴露于*性颗粒和气体相关。
肺功能检查是一种研究呼吸生理的无创性工具，包括肺容积测定、肺通气及换气功能测定、呼出气体分析、气道阻力测定及支气管反应性测定等。肺功能检查是判断气流受限的客观指标，重复性较好，因此是慢阻肺诊断的金标准，对慢阻肺的诊断和鉴别诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应评估等均有重要意义。
一、肺功能与慢阻肺病情进展
密切相关
慢阻肺是由遗传和环境相互作用导致的疾病，其发生和发展受到各方面因素的影响，包括基因、年龄、性别、肺脏的生长发育、吸烟、颗粒物暴露和感染等，这些因素，特别是吸入烟草、烟雾等有*有害气体或颗粒产生的异常炎症反应，均与肺功能的下降密切相关，最终导致不同程度的气流受限，部分进展为慢阻肺。大气颗粒污染物PM2.5每增加10μg/mm3，第一秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumeinonesecond，FEV1）下降26ml，FEV1占用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）的百分比（FEV1/FVC）下降0.09%。而另一项Meta分析结果显示，PM2.5每增加10μg/mm3，慢阻肺急性加重患者的住院率增加3.1%。研究结果表明，50%的慢阻肺患者是由于FEV1随时间加速下降而发病，另外50%的患者则是由于异常肺脏的生长发育而发病。而患者自身的病情进展状况及共患疾病或并发症的发生与肺功能的损害程度密切相关，慢阻肺的急性加重将导致肺功能的急剧下降，因此预防慢阻肺的急性加重对减缓肺功能的下降和慢阻肺病情进展意义重大。
二、肺功能检查
在慢阻肺诊断及治疗中的意义
肺功能检查对慢阻肺的诊断、病情进展和药物的疗效评估至关重要。首先，肺功能检查是慢阻肺诊断的金标准。对任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰和（或）有危险因素接触史的患者均应考虑慢阻肺的临床诊断。而肺功能检查是诊断慢阻肺的必备条件，在吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%表明存在持续的气流受限。目前多主张根据慢阻肺患者气流受限的严重程度进行肺功能分级（GOLD1~4级），用于指导治疗。需要注意的是，慢阻肺患者肺功能检查结果可能存在不稳定性和逆转性。因此，GOLD提出：评估是否存在气流受限时，单次使用支气管舒张剂后FEV1/FVC为0.6~0.8时，应复查肺功能以确诊。
其次，肺功能检查是评估病情进展的重要指标。监测肺功能、临床症状和急性加重情况，是病情进展的重要评估标准。慢阻肺患者的肺功能一般都会慢慢下降，因此常规随访非常必要。GOLD建议定期（至少每年1次FEV1检查）追踪患者肺功能下降情况，以调整治疗策略，同时及时发现并发症和共患疾病。慢阻肺患者急性加重期稳定后也应定期进行肺功能检查以明确病情进展的情况。急性加重期虽然不适合进行肺功能检查，但建议急性加重期后3个月进行随访，重新评估患者的临床症状、肺功能以及BODE（bodymassindex，obstruction，dyspnea，andexercise）评分等，以确定患者是否恢复到稳定的临床状态。
此外，肺功能检查还是评估药物疗效的重要参考指标。肺功能检查是一项相对客观、准确并可量化的评估方法。在目前开展的许多评估慢阻肺疗效的临床试验中，肺功能检查往往作为主要或重要研究指标加以考察。研究发现双重支气管舒张剂[长效M受体阻断剂（long-actingmuscarinicantagonist，LAMA）/长效β2-受体激动剂（long-actingbeta2-agonist，LABA）]与单支气管舒张剂或安慰剂相比，在以FEV1谷值为终点的研究中表现出明显优势。多项临床试验也发现，LAMA/LABA与吸入性糖皮质激素（inhaledcorticosteroid，ICS）/LABA复合制剂相比，改善肺功能的作用更强。基于此，近年来GOLD更新并提升了LAMA/LABA的治疗地位，对于中重度的慢阻肺患者，LAMA/LABA已经成为主要的基础治疗药物。吸入激素联合双重支气管舒张剂三联治疗（LAMA/LABA/ICS）与LAMA及ICS/LABA相比，其肺功能改善更明显，急性加重风险也相应降低，GOLD推荐用于症状多、高风险、且前期治疗效果不佳的慢阻肺患者。
目前，我国慢阻肺患者众多，但仅有12%的慢阻肺患者做过肺功能检查，2.6%的男性和1.8%的女性知晓自己患病，且60%~70%的慢阻肺早期患者没有明显的咳嗽、咳痰、喘息等症状。提高肺功能检查的知晓率与临床意识，普及肺功能检查任重道远。为此，国家"十三五"卫生与健康规划首次将肺功能纳入了国家常规体检项目中。
三、早期改善肺功能
对慢阻肺患者预后的影响
慢阻肺的治疗目标是减少症状，防治急性加重进而降低病死率。肺功能状况与慢阻肺患者的症状表现及病情进展密切相关，早期肺功能改善对慢阻肺患者的预防和治疗意义重大。有学者采用前瞻性设计观察慢阻肺早期患者用单支气管舒张剂规律治疗的疗效，结果显示早期用药可显著改善FEV1，减缓舒张试验后FEV1的年递减率，降低急性加重的频率，改善生活质量。
肺功能下降与慢阻肺患者的临床症状、急性加重风险、整体生活质量及病死率密切相关。首先，多项研究结果表明，FEV1降低与咳嗽、咳痰、喘息及呼吸困难等症状的加重具有相关性，FEV1与急性加重的发生率显著相关。最近一项纳入23项随机、平行、安慰剂/活性药物对照的临床研究汇总分析，采用模型总结归纳了FEV1谷值较基线的变化与患者预后[包括短暂呼吸困难指数（transitiondyspneaindex，TDI）、圣乔治呼吸问卷（St.George′sRespiratoryQuestionnaire，SGRQ）、急性加重频率和急救药物使用情况]的相关性，结果显示肺功能改善与呼吸困难程度及患者的生活质量改善密切相关。此外，肺功能还是慢阻肺患者生存期和病死率的良好预测指标之一。
慢阻肺的早期发现和早期干预十分重要。研究结果表明，尽早进行慢阻肺治疗，肺功能可恢复的程度越大。肺功能损害早期，患者并没有症状，只有当达到一定的阈值（肺功能损害程度达到30%~50%甚至更多），才有呼吸困难等症状出现。因此，应在疾病的早期，即肺功能损害早期、出现呼吸困难等症状以前及时发现和治疗，以延缓疾病的不可逆进展。流行病学数据显示，我国超过70%的早期慢阻肺患者（GOLDⅠ期和Ⅱ期）没有或仅有极少数患者出现临床症状。此外，与欧美国家相比，我国慢阻肺患者的症状更重，基层医疗机构、呼吸专科就诊以及需住院治疗的急性加重频率均显著增加。为了延缓病情进展，尽可能保护或逆转肺功能，早诊、早治非常必要。基于此，钟南山等专家呼吁：慢阻肺的诊断和治疗前移是慢阻肺防控的突破点。
四、总结与展望
肺功能检查是判断呼吸气流受限的客观指标，在慢阻肺的诊断与鉴别诊断、严重度分级、疾病进展、预后评估等方面均有十分重要的意义。肺功能的各项指标与慢阻肺患者的预后密切相关，早期诊断和干预是保护肺功能、延缓慢阻肺病情进展的重要手段。需要注意的是，肺功能检查应该与临床症状、体征、其他实验室检查和影像学资料相结合，综合考虑，才能最大程度发挥作用。
目前，在肺功能检查及肺功能用于慢阻肺的临床实践中仍有众多问题亟待解决。首先肺功能在慢阻肺急性加重风险评估及急性加重临床分级中的定位及作用仍需明确。虽然GOLD将肺功能从ABCD综合评估系统中移除，但其仍然强调肺功能是慢阻肺评估中的一个重要参考指标。我国"慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）》"中，肺功能分级仍是慢阻肺综合评估的重要参数之一。"慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（更新版）"也强调，急性加重前的肺功能是AECOPD严重程度评估的重要参考指标，急性加重患者出院后的肺功能检测是日后随访的一项重要内容。由于慢阻肺患者临床特征存在异质性，如何合理利用肺功能检测来指导临床实践需要仔细斟酌。其次，目前慢阻肺的规范化诊治仍存在较大挑战，年美国胸科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（ERS）专家委员会联合制定指南，以期统一肺功能的测定和判断标准。中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组也组织全国专家制定了国内首部肺功能检查指南，为肺功能检查的标准化、规范化提供了纲领性文件。最后，肺功能检查在中国慢阻肺患者中的实践仍不容乐观。大力提高肺功能检查的知晓率与临床意识，推广肺功能检查，从疾病早期开始预防和治疗对于提高国民健康水平有重大意义，医院和机构的共同努力。另外，肺功能检查新技术、新方法的开发及推广有助于肺功能检查的普及和规范化。便携式肺功能仪与传统肺功能检测仪器在诊断阻塞性通气功能障碍方面无明显差异，可考虑用于基层慢阻肺的筛查。我们相信，随着研究的深入，肺功能检查在慢阻肺综合防治及个体化治疗中的地位和作用将越来越明确。
本文编辑：李文慧
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