如果你询问一位医生,什么病最容易误诊成肺癌?医生会毫不犹豫地回答:肺结核。
结核杆菌可以通过呼吸道、消化道、皮肤等途径侵入人类身体,其中以肺结核最常见。痰液中查到结核杆菌就可以确诊,但活动性肺结核的痰检阳性率仅为30-50%,所以经常需要螺旋CT的协助,还有评估病情和治疗效果。
肺结核的CT片常常缺乏典型征象,很多医生喜欢把结核杆菌称作“妖”,就是因为它可以模仿各类病变,比如普通肺炎、真菌感染、肿瘤性病变等,当肺结核表现为球形病灶时,常常跟肺癌难以鉴别。
肺结核球的常见CT特点:结核杆菌侵入肺脏,通常会在一定范围内发生多种形态病变,比如伴有干酪样坏死的小叶实变、树芽征、磨玻璃影、索条影、支气管损伤等,而当经过药物治疗、机体免疫修复等,病变逐渐吸收、局限,有些人的小叶实变就会形成球形病灶——结核球。
1.卫星灶在结核球的形成过程中,周围的树芽征、索条影、磨玻璃影等也会发生变化,有些完全吸收,有些残留,就像小卫星一样,形成了球形病灶周围的卫星灶:
上图患者为45岁男子,CT发现右下肺球形肿块(红箭头),周围散布着多发斑点状、斑片状影,是典型的卫星灶,所以这是个结核球,不是肺癌。
2.常见钙化,增强CT无强化结核杆菌常造成病变肺组织的干酪样坏死、发生钙化,并破坏病变区血管,增强CT扫描通常没有强化(活动期结核灶可以见到强化,常见包膜样环形强化),如下图:
箭头所示白色斑点状影就是病灶内的钙化,钙化对鉴别肺癌有重要意义!一般认为,小于2cm的球形病灶内见到钙化,基本就能排除肺癌,因为肺癌早期很少发生营养不良性钙化。
注意:较大的肺癌肿块内可以发生钙化,一般比较浅淡,密度比较低。有研究统计,周围型肺癌大约3%可见钙化,而小细胞肺癌要更常见,比例甚至可达20%。
3.常见空洞肺结核的病理演变多样性,决定其CT表现的千变万化。
在初期,结核病变的局灶性坏死为主,逐渐融合发生均质的干酪样坏死,这是肺结核的病理过程。病人在某一个时间节点就诊,我们就会通过CT抓住这一阶段的特点。当干酪样坏死与支气管相通,坏死物以脓痰形式通过咳嗽排出,就会在病灶内留下空洞:
如果坏死彻底,支气管引流通畅,会形成很光滑、很圆的空洞。而上图这个病例在周边,小气道引流不是很顺畅,空洞形成较晚,就不是很典型,加上病灶边缘分叶,伴有胸膜牵拉,就需要增强CT协助诊断。
我们上面说了,结核球通常不强化,或者边缘环形强化(活动期肺结核,周围包膜可以强化)。而这个病灶增强后没有强化,提示结核球可能大,后来穿刺证实就是肺结核。
4.支气管损伤结核杆菌似乎很喜欢吃支气管黏膜以及其深层组织,所以大约50%以上的肺结核伴有支气管损伤,包括树芽征、支气管扩张、狭窄、扭曲、破溃甚至形成瘘管,结核杆菌还可以顺着支气管播散,这些细节也可以协助诊断结核球。
像上面这位病人,红箭头所示,引流支气管壁增厚,空洞内壁比较光滑,周围还有多发卫星灶,是典型的肺结核病灶,不要误诊为肺癌。
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