郭治彬教授医院心内科主任医师，硕士生导师
24:24一、血管性认知障碍的定义：
血管性认知障碍是指由脑血管病变及其危险因素导致的临床卒中或亚临床血管性脑损伤，导致至少一个认知域受损的临床综合征，涵盖了从轻度认知障碍到痴呆，也包括合并阿尔茨海默等混合性病理所致的不同程度的认知障碍。
二、血管性认知障碍的发病率：
血管性认知障碍是一个进展性的疾病，从轻度认知障碍发展到血管性痴呆，再到合并阿尔茨海默疾病的混合性痴呆。血管性认知障碍的患病人群也是非常庞大的，血管性认知障碍患者为万，65岁以上老年人血管性认知障碍患病率占到了42%，血管性痴呆的人群为万，65岁以上老年人群患病率为1.5%，为家庭和社会带来了沉重的负担，在非痴呆性血管性认知障碍阶段病情是可逆的，在此阶段早发现，早干预，早治疗就可以预防血管性痴呆。
三、血管性认知障碍的临床表现：
（1）神经系统表现：多起病隐匿、步态异常、排尿异常、遗忘、失语。
（2）神经心理学表现：神经心理学表现多变，个体间差异大。常见注意力下降、执行能力受损、语言能力受损、视觉空间受损、学习能力受损等症状，突出表现为执行功能差（目标形成、起始、计划、组织、顺序、转移、保持、抽象等能力）、信息处理速度慢和注重损害。
（3）精神行为改变：表现为抑郁（达60％）、淡漠、人格改变、精神运动迟缓、情感失控、行为异常等精神症状。患者的抑郁主要为始动性差和精神运动迟缓而非突出的情绪低落，属于血管性抑郁。
四、血管性认知障碍危险因素：
1、不可干预的因素：年龄、性别、人种等人口学因素；Notch-3的基因APP突变等遗传因素。2、可干预的因素有吸烟、饮食（地中海饮食）、受教育程度等生活方式；还有动脉粥样硬化、脑卒中、高血压、冠心病、血脂异常、糖尿病等心血管因素，这些心血管因素可干预性较强，干预手段最为丰富，理应受到我们的重视，可以减少血管性认知障碍和血管性痴呆的发生率，减缓血管性认知障碍进程。
五、血管性认知障碍的发病机理：
高血压,糖尿病,吸烟,高脂血症,炎症等危险因素通过一系列的关联反应，造成动脉粥样硬化,动脉僵硬度增加,血管内皮损伤等病理改变，造成腔隙性脑梗死、关键部位梗死、慢性低灌注等最终导致认知功能的损害，其症状具有显著异质性，表现为血管性危险因素、脑血管病变类型、脑损害类型、认知功能损害类型和精神行为异常方面的多样性，因其临床表现自然也有很大的差异。大脑中动脉区病变以失语和忽略为主，大脑前动脉区病变以无动性缄默和淡漠为主，后循环区病变则以遗忘、失算和失认为主。
六、血管性认知障碍的治疗分为三方面，病因治疗，对症治疗包括改善认知功能和精神行为症状的治疗。
1、病因治疗：生活方式干预：吸烟、地中海饮食、体育锻炼对突触和神经发生及血管健康有益，继而可能降低认知障碍的风险。控制血管危险因素：控制好7个重要危险因素(肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、抽烟、低教育水平和心血管病)，有望减少全球1/3的痴呆发生，尤其是血管性痴呆。
2、对症治疗：改善认知功能药物：胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、钙离子通道拮抗剂、促智药物、中成药；指南对促智药奥拉西坦也做出了II级推荐，能够显著改善血管性痴呆患者的认知功能、总体功能。近期国内一项为期6个月多中心、随机对照试验结果显示奥拉西坦对血管性痴呆虑者的认知功能和总体临床印象均有一定改善（Ⅱ级证据）；另一项基于8项RCT的系统Meta分析显示，奥拉西组对血管性痴呆患者的认知功能、总体功能均有显著改善。
3、精神症状治疗：首选非药物治疗，使用抗精神病药物时应充分考虑患者的临床获益和潜在风险.。
七、奥拉西坦的作用：
1、奥拉西坦有乙酰胆碱的激动作用：可提高皮层和海马Ach利用率，增强海马高亲和力胆碱摄取
2、奥拉西坦能够参与中枢谷氨酸系统，与NMDA受体和AMPA受体作用，诱导和维持长时程增强（LTP）的产生，同时能对抗谷氨酸的过量释放所导致的神经兴奋性毒性，保护神经细胞。
3、促进脑组织能量代谢：可促进磷酰胆碱和磷酰乙醇胺合成，提高大脑中ATP/ADP的比值，使大脑中蛋白质和核酸的合成增加。通过上述的三方面的作用，可改善认知障碍患者的记忆和学习功能。
奥拉西坦改善急性脑卒中患者认知功能疗效的Meta分析,纳入9个奥拉西坦治疗急性脑卒中患者认知功能的随机对照试验RCT，与安慰剂相比，奥拉西坦在改善急性脑卒中患者简易精神状态检查量表(MMSE)和Barthel指数评分值方面，差异有统计学意义。8个研究报道了奥拉西坦治疗急性脑卒中的不良反应发生率，与安慰剂组相似，并无统计学差异，不良反应程度轻微，无严重不良反应发生，临床应用安全。说明奥拉西坦在改善急性脑卒中患者认知功能的疗效肯定且安全性好。
奥拉西坦已被多部多部认知领域指南、共识及专家建议进行推荐，《中国痴呆与认知障碍诊治指南版》奥拉西坦已被写入血管性痴呆版块推荐使用：《脑小血管病相关认知功能障碍中国诊治指南（）》奥拉西坦为治疗脑小血管病认知障碍具有循证医学证据的的药物（Ⅱb级证据、B级推荐）；奥拉西坦已被写入《中国防治认知功能障碍专家共识》、《血管性认知功能损害专家共识》，奥拉西坦可用于认知障碍疾病的治疗，且安全性较高。
奥拉西坦还进入了版《中国国家处方集》，用于轻中度血管性痴呆、老年性痴呆及脑外伤等症引起的记忆与智能障碍；中国协和医科大学出版社出版的《临床路径治疗药物释义》神内/外分册，均收录奥拉西坦作为临床路径内使用药物。中国科技出版社：《血管性认知功能障碍》：奥拉西坦适用于轻、中度血管性认知障碍，可提高记忆能力，改善认知功能。
八、小结：
1、血管性认知障碍为进展性疾病，需早期干预危险因素进行有效预防、干预和控制，减缓VCI进程，减少VCI和VaD的发生率。
2、血管性认知障碍患者会有神经系统表现，神经心理学、精神行为的改变等症状，需要更加合理、安全的治疗与管理。
3、奥拉西坦显著改善血管性认知障碍患者的认知功能，指南共识推荐，疗效肯定且安全性好，是改善认知功能预防血管性痴呆的安心之选。