导语：慢性硬膜下血肿是一种神经外科好发于老年人的常见疾病，随着老年人口的增多，发病率逐渐增加，目前慢性硬膜下血肿首选治疗方案为手术治疗。术后遗妄是患者术后出现的急性精神状态改变，主要表现为注意力涣散和意识水平急性波动等，多发生在术后5天以内。
01了解老年患者慢性硬膜下血肿清除术后发生死妄的发病机制，需警惕
1、高灌注状态
当脑组织受到压迫或缺血时，血管自动调节功能衰退并已适应低灌注压的血管床，当手术解除脑组织压迫时，出现同侧（或对侧）脑血流量的明显增高，毛细血管床灌注压迅速地增加，造成血脑屏障的破坏，可引起谵妄、脑内出血，甚至死亡。
OgasawaraK等发现老年慢性硬膜下血肿清除术后存在持续高灌注压状态，同时发现血肿引流开始时的血压与高灌注综合征的发生无关，但血肿引流时患者的高血压可加重高灌注综合征。灌注综合征的发生可能与硬膜下血肿迅速减压有关。
老年患者慢性硬膜下血肿清除术后发生谵妄者血肿量基本超过80mL，双侧慢性硬膜下血肿患者更容易出现谵妄。慢性硬膜下血肿术后出现高灌注综合征的原因可能是术中及术后引流过多过快导致颅内压迅速发生变化，脑组织迅速复张，脑血流量增加过快而引起的，从而引发谵妄，术后高血压可能促进高灌注综合征，但目前相关研究较少，仍需进行更多证据明确该机制。
2、神经递质学说
乙酰胆碱是中枢神经系统中一种十分重要的递质，其参与信号传导、认知、学习、记忆，同时也是全身炎症反应的重要调节因子，术后的应激状态下，乙酰胆碱的利用率下降，抗炎调节功能丧失，导致小胶质细胞的过度激活，引发炎症级联反应，从而发生谵妄。
同时脑内乙酰胆碱浓度下降，可使多巴胺浓度增加，多巴胺水平的升高也被证实与臆妄（特别是亢进型臆妄）密切相关。有学者认为5-羟色胺活性的增加和减少都与死妄有关，另外一些学者则认为只有5-羟色胺浓度的增加与谵妄相关的学习、记忆和认知能力损害有关。儿茶酚胺浓度的升高可使注意力受损，导致亢进型痴妄的发生。
术后遗望患者的脑脊液中胆碱能神经递质水平降低而单胺类神经递质水平升高，他们认为胆碱能神经系统活性减弱和单胺能神经系统过度兴奋或许是术后谵妄发生的重要环节。
γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA）水平的失调，无论是过量还是缺乏，都与谵妄有关。但目前无研究提示慢性硬膜下血肿术后患者GABA水平相比术前有明显变化。术后心网状态与慢性硬膜下血肿术后神经递质改变的关系仍未明确，仍需进一步研究证实两者的关系。
3、术后缺氧
术后缺氧状态脑组织对缺氧耐受性低，缺氧状态下脑细胞代谢方式容易发生变化，对大脑的氧气供应量无法达到神经细胞生理代谢所需的量。持续严重脑缺氧会造成大脑生理病理改变，可引发神经细胞受损及脑水肿，对大脑的正常功能产生不利影响，从而引起死妄。
当患者有鼾症或者肺功能较差的情况下更容易发生怅妄，怅妄常发生在夜间可能与夜间交感神经兴奋导致呼吸变慢有关。有研究提示发生梗妄的患者和未发生梗妄的患者在脑脊液血糖值上无差异，但脑脊液乳酸浓度恐妄组明显高于非臆妄组，术后发生谵妄可能与术后未及时吸氧导致脑组织的氧代谢障碍相关。
4、炎症因子学说
炎症因子学说术后应激状态造成患者身体内强烈的炎症反应，炎性因子可攻击血脑屏障，影响神经元活性，加上术后乙酰胆碱利用率下降所致的小胶质细胞的过度激活，可导致谵妄的发生。
Sβ是一种钙结合蛋白，现在作为一种公认的急性脑损伤指标，被认为是血脑屏障通透性增加的生物标志物，术后谵妄患者Sβ的表达增加，使血脑屏障的功能下降，加重神经炎症反应，最后引发谵妄，但目前无相关研究支持慢性硬膜下血肿术后谵妄患者Sβ表达增加。
研究发现慢性硬膜下血肿血肿液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子明显高于外周血液。研究发现谵妄患者脑内小胶质细胞、星形胶质细胞活性增高，IL-6水平增加。TNF-α可促进炎症因子的产生，加剧炎症反应，且可降低突触抑制和认知功能。
02了解术后死妄的危险因素和诊断方式，认知功能的障碍处于重要地位
1、危险因素
术后可根据临床表现分为三型：活动亢进型、活动抑制型及混合型，其中活动亢进型临床上识别度最高，而活动抑制型临床上容易被忽视但发生率最高且预后最差。术后死妄状态通常为多因素引起，现大部分学者认同将危险因素分成易感及诱发因素两大类。且术前已有认知功能障碍在所有危险因素中占重要地位。
（1）常见易感因素：高龄；认知功能障碍；合并多种内科疾病；视力障碍；听力障碍；酗酒。
（2）常见诱发因素：术后疼痛；抑郁；贫血；感染；营养不良；术后活动受限；低氧血症；脱水和电解质紊乱，酸碱失衡；尿潴留和便秘；睡眠剥夺；抗胆碱能、苯二氮卓类、阿片类药物的使用。
2、诊断
术后遗妄诊断的前提为排除痴呆以及麻醉药物残留所致的术后躁动，痴呆通常为慢性过程，患者在术前已有病史，而谵妄通常表现为急性的脑功能障碍，并且两者还有一个比较好区分的地方就是谵妄通常是可逆的，而痴呆是逐渐加重的，但谵妄较严重者也可长期存在意识和注意力的改变，故在诊断时应注意区别。
EA需和麻醉后立即出现的谵妄鉴别，ED常见于七氟烷或地氟醚停药后数小时内，目前研究关于ED和术后谵妄的时间关系上未明确分割，欧洲麻醉学会《术后谵妄指南》提出将ED并入术后谵妄之中。EA通常可随麻醉药物的代谢短期迅速恢复，而ED则需进行干预才能达到缓解，并且ED存在波动性。
结语：国内较多使用的抗精神病药和右美托咪定均未被批准用于治疗痴妄，需要更大规模的临床试验来阐明药物的特定疗效。在今后术后死亡患者的诊治过程中，多学科团队合作提供非药物性干预措施将逐渐成为首选治疗方案。