郭治彬教授医院心血管内科主任医师，硕士生导师
一、临床资料：
患者，男，9岁。因发热、咳嗽、咳痰1周，胸闷、胸痛2天入院。患者于入院前1周受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，在当地肌注抗生素2天，症状好转；3天后出现高热，最高达39.9℃，予以抗生素使用后热退，2天后出现心前区疼痛、胸闷，心前区疼痛持续2小时后自然缓解，但仍感胸闷而急诊入院，查体：体温36.2℃，血压/89mmHg（1mmHg=0.kPa），脉率42次/min，神志清晰，精神萎靡，急性面容，咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，颈静脉不怒张，双肺呼吸音粗糙，无干、湿性罗音，心前区无隆起，心界不扩大，心率46次/min，心律不齐，心音低钝，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，肝肋下触及2指，有轻触痛，脾未触及，肠鸣音活跃，下肢无水肿。心电监视仪示：高度房室传导阻滞,实验室检查：乳酸脱氢酶（LDH）U/L，磷酸肌酸激酶（CK）U/L，磷酸肌酸激酶同功酶（CK-MB）56U/L，血肌钙蛋白(—)，血常规白细胞10.5×/L。临床诊断：病毒性心肌炎（重度），高度房室传导阻滞，心功能Ⅰ级；上呼吸道感染。入院当天心电图（图1）示：窦性心动过速（频率次/min），高度房室传导阻滞，心室率35～46次/min，V1～V4导联ST段呈弓背向上抬高近似“墓碑状”，Ⅰ、aVL、V1～V3导联出现病理性Q波，
给予消心痛（亚硝酸异山梨酯）、抗生素、阿托品、异丙肾上腺素、地塞米松等药治疗，第二天（10小时后）心电图（图2）示：窦性心动过速（频率次/min），QRS波呈交替性左、右束支传导阻滞图形，V1～V3导联ST段交替性抬高、压低，入院22小时后心电图（图3）示：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，V1～V4导联ST段基本回落到等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波,Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段呈缺血性压低。入院25小时后患者病情加重，面色苍白，烦躁不安，血压45/30mmHg，心电监视仪示：Ⅲ度房室传导阻滞，心室率26～35次/min，经加大异丙肾上腺素用量、用多巴胺升血压后心室率维持在45～56次/min、血压/82mmHg左右，紧急行心脏临时起搏器植入，地塞米松10mg静注1日1次连用4天，极化液、抗生素、1、6—二磷酸果糖等治疗６天后Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群由QS型恢复成Rs型（图４）,Ⅲ度房室传导阻滞消失，恢复正常窦性心律，心电图呈右束支传导阻滞图形，V1～V4导联T波倒置。2周后，心肌酶谱逐步恢复正常，自觉症状消失，痊愈出院。
二、讨论
目前，临床诊断心肌梗死和心肌炎主要根据症状、体征、心电图和心肌酶谱的动态变化[1，2]，心电图上ST段抬高及病理性Q波除心肌梗死外,尚可见于心肌炎[3，4]，有时较难鉴别。本例具有下列心肌炎的诊断依据：①患儿年龄9岁,无先天心脏病和风湿病史,②患儿此次发病在感冒发热、咳嗽3天后才自觉胸闷、胸痛不适,有病毒感染后再侵犯心脏的可能；③入院后心肌酶谱均有不同程度升高，血肌钙蛋白（—）；④在入院后短短24小时内心电图变化多端：入院第当时V1～V4导联ST段呈弓背向上抬高近似“墓碑状”，Ⅰ、aVL、V1～V3导联出现病理性Q波，高度房室传导阻滞，入院10小时后V1～V3导联ST段交替性抬高、压低，QRS波呈交替性左、右束支传导阻滞图形，入院22小时后V1～V4导联ST段基本回落到等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波,Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段呈缺血性压低，Ⅰ度房室传导阻滞，随着病情好转,Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群在短短６天内由QS型恢复成Rs型,,出院时复查心电图示窦性心律,V1～V4导联T波倒置,这与心肌炎恢复后期以T波改变为主相符,而心肌梗死是以遗留病理性Q波为主要表现，这些心电图表现均与急性心肌梗死不符。应视为：①病毒感染心肌后,病毒本身所致溶细胞作用,致心肌细胞损伤,受损细胞失去极化状态,同时在损伤区边缘产生阻滞,导致产生“损伤电流”,反映在心电图上表现为向上的ST段抬高与T波融合成单相曲线;②由于下壁心肌细胞严重损伤后心肌的电位暂时丧失不能产生电激动,因而在Ⅱ、Ⅲ、aVF记录出Q波，随着病情好转,心肌的电动力恢复，Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群在短短6天内由QS型恢复成Rs型。③心肌梗死主要见于中、老年人，小儿AMI罕见,且病因常不同于成年人,包括家族性高胆固醇血症,儿童冠状动脉粥样硬化,黏膜皮肤淋巴结综合征,先天性冠状动脉畸形,以及其他如各种血液病、全身性红斑狼疮,风湿性关节炎等，病毒性心肌炎的病变如果病变严重而弥漫并侵及冠状动脉可导致缺血性心肌损害,心电图可表现为肢体导联或胸导联上ST段抬高或压低,少数病变严重者由于心肌的电位丧失而出现酷似心肌梗死的Q波,如本例所见。本例提示,在急性病毒感染后出现酷似心肌梗死的心电图改变时,要考虑重症心肌炎的可能，早期足量短期使用地塞米松可显著改善病情与预后。
参考文献：
[1]杨英珍.病毒性心肌炎[M].上海:上海医药科技出版社,.74~78.
[2]中华心血管病杂志编委会心肌炎心肌病专题组。关于成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准。中华心血管病杂志,,27(6):~.
[3]邢玉龙，蒋廷波，杨俊华，等。急性心肌梗死急诊介入治疗后单个导联ST段下降程度与临床预后关系。临床荟萃,，22（1）：40~41
[4]张志青,王军霞。误诊为急性心肌梗死的重症心肌炎1例。临床荟萃,，20（15）：
附图1．入院当天心电图：附图2．入院10小时后心电图：
图1．入院当天心电图（左上图）：窦性心动过速（频率次/min），高度房室传导阻滞，心室率35～46次/min，V1～V4导联ST段呈弓背向上抬高近似“墓碑状”，Ⅰ、aVL、V1～V3导联出现病理性Q波。
图2．入院10小时后心电图（右上图）：窦性心动过速（频率次/min），QRS波呈交替性左、右束支传导阻滞图形，V1～V3导联ST段交替性抬高、压低。
图3．入院22小时后心电图：图4．入院６天后心电图：
图3．入院22小时后心电图（左上图）：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，V1～V4导联ST段基本回落到等电位线，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现病理性Q波,Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低。
图４．入院６天后心电图（右上图）：窦性心律，右束支传导阻滞，V1～V4导联T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群由QS型恢复成Rs型。