近日气温骤降
很多人不幸被流感盘中
但大部分患者在服用抗病毒药物后
症状能够很快缓解
可是有人却在这场流感中痛苦得无法呼吸
62岁的宝鸡市民张先生
是位典型的慢阻肺患者
10年前
因反复“咳、痰、喘”医院被确诊
在断断续续的治疗过程中
张先生的病情也是每于冬季出现加重
今年11月
张先生因肺部感染被紧急送医
在重症监护室抢救后
恢复得还不错
可提起上周因这场流行感冒引发的
恶梦一般的窒息
他对医生坦言
对我们慢阻肺病人来说
没有什么比畅快地呼吸更幸福的事了
今天，陕西省卫健委《健康陕西发布》医院呼吸与危重症医学科主任遆新宇教授，请他为大家解读有关慢阻肺的预防与治疗知识。
健康陕西发布：慢阻肺有“无症状期”，是不是可以理解为慢阻肺的潜伏期？这个阶段的患者如何知晓自己是慢阻肺患者？
遆教授：我国40岁以上人群慢阻肺患病率十年间增长67%，慢阻肺已经成为我国主要的致死原因之一。因为60%的患者症状通常非常轻微，或者没有出现明显的呼吸道症状，因而绝大部分早期慢阻肺患者未主动寻求医疗帮助，直到出现气促、呼吸困难等明显的症状时才去看医生；但此时患者的肺功能往往已经明显受损，错过了最佳治疗时间，这个在临床上称之为早期，并不说潜伏期。事实上，没有咳嗽、咳痰、喘息等症状也有可能是慢阻肺，大部分患者无典型呼吸道症状，主要依靠肺功能检查才能诊断出慢阻肺。
健康陕西发布：根据您的临床观察结合行业统计数据，您认为慢阻肺发病率与患者年龄、性别、职业的关联性大吗？造成慢阻肺的因素还有哪些？
遆教授：由王辰院士与我国其他学者完成的中国成人肺部健康研究（CPHS）首项大规模研究成果，顺利发表在年4月10日《柳叶刀》期刊上。调查结果显示，我国慢阻肺患者人数万（约1亿人），已经成为与高血压、糖尿病“等量齐观”的慢性疾病，构成我国重大疾病负担。此次研究发现，我国20岁及以上人群慢阻肺患病率8.6%，患病率主要呈现出三个特点：男性显著高于女性，农村地区显著高于城市，随年龄增长显著升高。
吸烟是慢阻肺最重要的危险因素，吸烟时间越长、吸烟量越大，慢阻肺患病风险也就越高。”吸烟人群慢阻肺患病率13.7%，比不吸烟人群患病率高出一倍，60岁以上吸烟人群慢阻肺患病率竟然超过40%。此外，研究发现，还有其它多种因素也都与慢阻肺患病相关，包括低教育程度、高PM2.5浓度、幼年期慢性咳嗽、出生时低体重和呼吸疾病家族史等。
健康陕西发布：慢阻肺被分为稳定期、急性加重期等几个阶段，如何阻断患者从稳定期进入急性加重期？患者在生活中应该注意什么？
遆教授：据统计，几乎50％的急性加重患者合并上呼吸道病毒感染；64％的患者在急性加重之前有感冒病程；另外，空气污染造成肺部炎症加重及扩散，也是引起慢阻肺急性加重的原因之一。
中国慢阻肺患者多为急性加重频发的高风险患者，但用药依从性普遍较差：仅25%的慢阻肺患者按照医嘱用药，42%患者自行停药，52.3%的慢阻肺患者平时不用药，稳定期不治疗，直到病情严重才求治，导致急性加重风险增高；而中国慢阻肺患者急性加重期后，仅30%的患者进入稳定期治疗，接受稳定期治疗的患者中，稳定期控制药物的用药依从性也不理想。而良好的稳定期管理能够有效减少急性加重的发作频次，重视慢阻肺的稳定期管理主要体现在以下六个方面。
其一，减少危险因素接触：引起慢阻肺急性加重的因素如吸烟、急性上呼吸道感染、气温急剧降低、大气污染、吸入变应原等，均可引起气道黏膜水肿、平滑肌痉挛和分泌物增加，如明确有这些诱发因素，应立即脱离，尤其戒烟，无论何时都要强调。
其二，坚持规范吸入治疗：慢阻肺的稳定期的药物治疗，主要是使用支气管扩张剂治疗，包括短效的支气管扩张剂以及长效的支气管扩张剂，或者使用激素和支气管扩张剂的复合吸入剂，还可以口服茶碱类的药物。
其三，加强营养：营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。
其四，接种疫苗：流感疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，应根据每年预测的流感病毒种类制备，该疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率，可每年接种1次（秋季）或2次（秋、冬季）。肺炎球菌疫苗亦可用于慢阻肺患者。
其五，家庭氧疗：慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：1.Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%，有或无高碳酸血症；2.Pa02为55-60mmHg或Sa%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0.55)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.0-2.0L/min，每日吸氧持续时间＞15h。
其六，呼吸锻炼：即为呼吸康复治疗。康复治疗对于进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者,可以改善其活动能力,提高生命质量,这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除;使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困难等措施。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。
健康陕西发布：慢阻肺患者一旦从稳定期发展至急性加重期，会对身体造成哪些危害，遇到这样的患者，您在临床上如何调整治疗方案？
遆教授：秋冬季节，尤其10月到次年1月份，往往更容易发生慢阻肺急性加重。慢阻肺急性加重有可能会导致患者出现呼吸困难、咳嗽、大量咳痰；另外有可能会导致呼吸衰竭、患者缺氧、口唇紫绀；严重的会导致患者出现嗜睡、昏迷……所以说，慢性阻塞性肺疾病急性加重危害比较大，最严重的就是导致呼吸衰竭。从经济方面考虑，数据显示慢阻肺患者急性加重期平均每次的住院费用为元，给患者家庭和社会带来相当大的经济负担。
对于慢阻肺患者及家属来说，首先要学会识别：
1.要学会识别什么是慢阻肺急性加重？如近期痰量增加或有脓性痰，亦或是呼吸困难较平时更为严重，要警惕慢阻肺加重；
2.要学会识别什么情况下需要去看医生。轻度的急性加重，仅需使用短效的支气管扩张剂（如沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵等）即可得到缓解，这种情况患者一般在家就可处理。而当单纯使用短效的支气管扩张剂后病情无法得到有效缓解时，往往预示病情较严重，需要进一步治疗，这种情况应及时就医。出现更严重加重者如突然出现静息状态下的呼吸困难、呼吸急促，或意识模糊、困倦、水肿、发绀等，则应急诊治疗或住院。慢阻肺急性加重往往有诱因，因而，祛除诱发因素是治疗的基础。我国慢阻肺患者急性加重的主要诱因是呼吸道感染，可以考虑抗生素治疗，有助于缩短恢复时间、降低早期复发风险及治疗失败率。
研究表明，慢阻肺急性加重时全身糖皮质激素的应用可以改善缺氧状况及肺功能，缩短康复时间及住院时间，一般疗程5天-7天，推荐口服或静脉使用低剂量激素。也可给予布地奈德雾化吸入，雾化治疗还可以联合支气管扩张剂（如特布他林、沙丁胺醇）和化痰药（乙酰半胱氨酸）。严重的慢阻肺急性加重出现缺氧时需要给予低流量的氧疗，氧疗期间应密切随访血气分析，避免高碳酸血症。当普通氧疗不能维持满意的氧合或高碳酸血症不能纠正，患者出现呼吸肌疲劳、呼吸做功增加的表现（如辅助呼吸肌应用、腹部矛盾运动、肋间隙凹陷），则需实施机械通气。
健康陕西发布：慢阻肺患者改善肺功能的途径除了戒烟和规避环境污染之外，您还会给患者提什么样的关键性建议？
遆教授：治疗慢阻肺是一个漫长的过程，不像其他疾病。肺功能年下降率是不是能逆转、急性加重是不是能减少、合并症是不是有所减轻、疾病进展是不是有所延缓等，都是慢阻肺治疗的最终目标。而治疗慢阻肺，首先应该去除致病的危险因素，如做到戒烟、避免污染物接触等；其次，在用药方面，双支气管扩张剂成为近年来治疗慢阻肺的新选择，它能够通过作用于不同的靶点，持续有效改善患者的肺功能；与此同时，相较于单一支气管扩张剂，能够在增加疗效的情况下，进一步改善肺功能，延缓病情恶化和减少急性加重，提高患者的生活质量，降低疾病负担。
目前，国内和国际上都有对慢阻肺的规范诊疗过程，规律治疗和定期随访是慢阻肺治疗的重要基础。临床数据表明，规范用药可使慢阻肺患者急性加重发生率减少40%，与没有进行规范治疗者相比，规范用药治疗可以帮助患者死亡率降低60%；所以，患者一定要长期按量服药，和吸入药物治疗，不能擅自停药。另外，要定期复诊，随访和复诊的目的就是让医生随时了解患者的病情变化，及时调整治疗方案，使患者获得更好的治疗效果。
健康陕西发布：慢阻肺的“三级预防“是什么？临床上对有吸烟史的慢阻肺患者您会采用什么办法来阻断患者对烟草的依赖？患者戒烟成功率高吗？
遆教授：第一级预防：尽早查明与慢阻肺易感性有关的遗传学因子及其他数字因子，预防慢阻肺的最简单、最经济、最有效的措施就是切实做好控制吸烟的工作；另有有力的证据证明，空气污染特别是其中的二氧化硫、一氧化氮、颗粒物质是引起慢阻肺的重要环境因素，要进行控制、减少、职业性危害。
第二级预防，采取最简单实用的技术方法，在无症状的慢阻肺高危人群中，定期进行普查，以尽早检查出早期病变者，慢阻肺二级预防工作中，戒烟是最主要的、最关键性的措施。
第三级预防，预防的目的在于减少疾病对人体功能和生命质量的影响；鉴于慢阻肺发生率较高，进展比较缓慢，因此应当强调即使三级预防也是很重要有效。
降低吸烟对健康的危害，唯一手段就是戒烟，或避免二手烟暴露。临床医生要对所有吸烟患者首诊询问吸烟史，并进行简短劝诫，对烟民中的烟草依赖患者加以识别，并进行诊断和治疗。研究证明，可有效提高长期戒烟率的方法包括：戒烟劝诫、戒烟热线与药物治疗等。医疗卫生机构在提供医疗卫生照护过程中，应建立首诊询问吸烟史制度，明确建议吸烟者戒烟。戒烟简短劝诫步骤简单，一般不超过3分钟。必要时可推荐他们去戒烟门诊或拨打全国专业戒烟热线。相比面对面的戒烟劝诫，戒烟热线具有易获得、服务对象广泛、更符合成本效益的优势。年Stead等对51项研究进行Meta分析显示，戒烟热线的干预效果显著优于对照干预方法。向吸烟者提供多次热线咨询，优于提供自助式戒烟材料。目前，能有效增加长期戒烟效果的一线临床戒烟用药，包括尼古丁替代疗法（NRT）药物、盐酸安非他酮和酒石酸伐尼克兰。
健康陕西发布：临床上慢阻肺在哪个阶段的治疗预后效果最好，关于慢阻肺您最想告诉大家的是什么？
遆教授：慢阻肺的早期治疗很重要。慢阻肺的患者从开始有点咳嗽，慢慢发展到很明显的症状，大约需要10-15年时间。而正是这相对平静的无症状初期，是肺功能下降最快速的时候。我想说的是，早期慢阻肺患者通过规范合理的治疗，能有效提高肺功能、改善生活质量和减少急性加重，同时有效减缓肺功能下降速率。早期的药物干预治疗，可能比中晚期的效果好10倍。
我在临床接诊过程中，最大的感慨就是慢阻肺患者在早期无症状期对疾病的预防不够重视。
慢阻肺防、诊、治、康四步中，第一步“防”被绝大部分的患者忽视；等到出现明显的憋、医院寻求医生的诊治，这个阶段患者的病情一般已经是中度或者是急性加重阶段，临床检查结果显示，患者的肺泡受损或损害严重，肺功能结果非常不理想，作为医生是很心痛的，尤其见到一些年轻患者，这将意味着其今后的生存质量会受到严重影响。最新研究表明，中国超过80%的慢阻肺患者没有得到规范化诊疗，且经由肺功能诊断的慢阻肺患者对自身病情的知晓率不足3%。对慢阻肺的认知不足导致诊治滞后，严重影响患者的生活质量。为此，我国今年慢阻肺日提出了“防控慢阻肺你我携手行”的宣传主题。这包含两层意思，一是指医疗机构上下携手合作，二是医患之间互相携手，大家共同努力，促进慢阻肺早诊早治，改善中国慢阻肺疾病现状，让慢阻肺患者回归“幸福呼吸”。
编辑：秦小健君辉审查：韩清芳
审核：陕西省卫生健康委健康促进处