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系统性硬化症（SSc）是一种病因不明的，胶原纤维沉积导致皮肤增厚及纤维化，内脏器官受累的系统性自身免疫性疾病，女性多见，多数发病年龄在30～50岁。临床表现为雷诺现象、皮肤改变、骨和关节痛、消化道症状、肺动脉高压、间质性肺炎、心功能不全、肾危象等。
目前SSc早期治疗目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期治疗目的在于改善已有的症状。其治疗措施主要包括抗炎及免疫调节治疗、血管病变的治疗及抑制纤维化等。
常用治疗药物
1
抗炎及免疫调节剂
▏糖皮质激素
效果不显著，但对于皮肤病变的早期(水肿期)、关节痛、肌肉病变、浆膜炎及间质性肺病的炎症期有一定疗效。不推荐用于弥漫性皮肤型SSc的治疗，特别对于皮肤硬化治疗无效。糖皮质激素给药剂量为泼尼松30mg/天，连用数周，逐渐减量至5～10mg/天维持治疗。大剂量应用是SSc肾危象的危险因素，会促进晚期氮质血症患者肾脏血管闭塞，故使用时剂量一定要慎重。
▏免疫抑制剂
如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤及吗替麦考酚酯等，疗效不肯定。有报道该类药对皮肤、关节或肾脏病变可能有效，与糖皮质激素合用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。其中，甲氨蝶呤可能对改善早期皮肤的硬化有效，而对其他脏器受累无效。因此，甲氨蝶呤被推荐用于治疗弥漫性SSc的早期皮肤症状。环磷酰胺被推荐用于治疗SSc的间质性肺病，环磷酰胺冲击治疗对控制活动性肺泡炎有效。
2
血管活性药物
▏钙离子拮抗剂
钙离子拮抗剂可扩张血管，松弛血管平滑肌，使末梢血管阻力得以减少，通常只用在急性血管扩张药物试验结果阳性的患者中，且应根据心率情况选择种类，基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类，基础心率较快者则选择地尔硫卓。应从小剂量开始使用，在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。
▏前列腺素衍生物
如：依前列醇，伊洛前列素和曲前列环素等，都是具有抗增殖和抗血小板作用的强效肺血管扩张剂，同时也是治疗SSc相关雷诺现象的一线用药。WHO肺动脉高压功能分级(WHO-FC)Ⅲ级患者依前列醇，伊洛前列素和曲前列环素是I类推荐，WHO-FCⅣ级患者依前列醇是I类推荐，伊洛前列素和曲前列环素是Ⅱb类推荐。
▏内皮素-1受体拮抗剂
如波生坦、安利生坦等。其疗效在SSc相关雷诺现象治疗中已得到证实，尤其适用于SSc合并肺动脉高压、指端溃疡、肢端循环差的患者。该类药在WHO-FCⅡ-Ⅲ是I类推荐，WHO-FCⅣ是Ⅱb类推荐。
▏磷酸二酯酶-5（PDE-5）抑制剂：
如西地那非、他达那非、伐地那非等。它抑制环磷酸鸟苷降解，增强一氧化氮舒张血管的作用。在WHO-FCⅡ－Ⅲ是I类推荐，WHO-FCⅣ是Ⅱb类推荐。西地那非在欧洲被推荐用于治疗SSc相关的肺动脉高压，推荐初始剂量20mg，每日3次。常见不良反应包括头痛、面部潮红等但一般可耐受。
▏血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
主要用于SSc相关肾危象。早期应用ACEI可以使部分病人避免透析治疗，50%已透析病人最终可以脱离透析。其在应用以前，肾危象一年存活率为22%，五年存活率为18%；应用ACEI以后，肾危象一年存活率可提高至76%，五年存活率提高至65%。
3
抗纤维化剂
青霉胺很早就被应用在硬皮病的治疗中，有助于减少皮肤胶原交叉联结，对新胶原的合成起到抑制作用。青霉胺从每日0.g开始，空腹服用，一般2-4周增加0.g/d，根据病情可酌用至0.75-1g/d。接受半年至一年的治疗后，大部分皮肤硬化情况会得到改善，肾危象和进行性肺受累的频率可能会降低。应持续用药1-3年。其他抗纤维剂还有秋水仙碱等。
4
生物制剂
对于激素和免疫抑制剂有禁忌或疗效不明显或难治性患者，可考虑使用生物制剂。TNF-α拮抗剂可以缓解皮肤纤维化，减少全身炎性反应，但不适宜单一应用。抗CD-20单抗有助于改善皮肤纤维化及肺功能，但需大量的RCT结果证明利妥昔单抗能明显改善皮肤病理特征。
年英国风湿病学学会和英国风湿病学卫生专业人员协会（BSR和BHPR）《系统性硬化症治疗指南》推荐的SSc治疗药物，见表1：
表1年指南推荐的SSc治疗药物
注：ERA：内皮素受体拮抗剂；CYC：环磷酰胺；MMF：吗替麦考酚酯；MTX：甲氨蝶呤；SRC：硬皮病肾危象。
对症治疗
SSc可根据患者皮肤增厚的范围分为局限性皮肤型SSc(lcSSc)或弥漫性皮肤型SSc(dcSSc)。近端肢体及躯干皮肤受累的分类为dcSSc，仅远端肢体皮肤受累的分类为lcSSc。SSc的治疗需考虑到其分类、疾病病程和内脏受累情况等。除对症治疗外，早期活动性SSc患者需给予免疫抑制治疗。
BSR和BHPR《系统性硬化症治疗指南（年）》总结了SSc的一般治疗原则，见图1；我国SSc相关疾病的推荐治疗方案，见表2；年欧洲抗风湿病联盟对系统性硬化病治疗推荐意见，见表3：
图1SSc的一般治疗原则
表2我国SSc相关疾病的推荐治疗方案
表3EULAR关于SSc治疗的推荐意见
参考文献
[1]糖皮质激素治疗免疫相关性皮肤病专家共识(年).
[2]黄锦,何敏华.系统性硬化症发病机制及治疗的研究现况[J].全科口腔医学电子杂志,,6(21):-.
[3]刘俊龙，向阳.系统性硬化症研究现状及治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,,18(27):21-22.
[4]系统性硬化病诊断及治疗指南（年）.
[5]系统性硬化症诊疗指南（版）.
[6]姜智星,梁敏锐,薛愉,邹和建.年《BSR和BHPR系统性硬化症治疗指南》解读[J].
[7]姚海红,白玛央金.７年欧洲抗风湿病联盟对系统性硬化病治疗推荐意见的更新[J].中华风湿病学杂志,,21(8):-.
[8]范文静,李洋.系统性硬化症合并肺动脉高压的研究进展[J].临床肺科杂志,,24(5):-.
本文首发：医学界风湿与肾病频道
本文作者：格地章
本文审阅：陈新鹏副主任医师
责任编辑：风禾
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征稿
原标题：《系统性硬化症如何治疗？4张图搞定！
你“药”知道》