原创王帅医学界呼吸频道收录于合集#呼吸病例57个
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内附病例详解！
有这么一种肺部疾病，它以机体对寄生在支气管分支的烟曲菌及其他真菌呈现免疫反应为主要特点，主要发生在哮喘和肺囊性纤维化等易感人群中。最“要命”的是，这个疾病的许多症状往往与哮喘类似，往往误诊为哮喘而延误治疗。
那么，这到底是“何方神圣”？接下来，让我们通过下面的病例来揭开这位“大神”的神秘面纱。
病例资料及诊疗经过
患者，男，66岁。因“咳嗽咳痰3月”入院。患者于医院诊断为“肺部感染”，治疗好转，后于年、年、年多次因“肺部感染”住院治疗，CT检查见肺部感染好转。
患者3月前再次出现咳嗽咳黄脓痰症状，体温未测，无胸闷胸痛，无发作性呼吸困难，医院行胸部CT示：两肺散在感染，诊断为“肺部感染”，静滴头孢类抗生素7天，具体不详，咳嗽稍好转即停药。后患自觉症状再次加重，未予规律治疗，病情反复。
既往史：“高血压”病史10余年，口服“氯沙坦氢氯噻嗪片”1片qd，“糖尿病”史15余年，口服“格列苯脲”1片qd，血糖血压控制可，否认“肺结核”、“肝炎”病史，20余年前行“腹股沟疝”修补术，10余年前行“鼻息肉切除”术，无输血史。
初步诊断：1.肺部阴影性质待查：（1）肺部感染?（2）血管炎？（3）肿瘤？；2.高血压；3.糖尿病；4.腹股沟疝术后。
辅助检查：白细胞计数（WBC）9.58x/L，嗜酸粒细胞计数：3.11x/L，嗜酸粒细胞%：32.50%，D-二聚体0.64mg/L，神经原特异性烯醇化酶25.7ng/mL，血沉（ESR）86.00mm/H，C-反应蛋白（CRP）28.00mg/L。
患者WBC、CRP、ESR升高，结合外院CT，给予莫西沙星0.4gqd，五水头孢唑林2.0gbid联合抗感染，治疗3天后症状无明显好转，入院第二天行全麻支气管镜检查，术后恢复正常，咳嗽咳痰症状好转不明显，第三天查吸入物变态反应霉菌IgE，烟曲霉（m3）14.11（3级）。
经过科室讨论：修正诊断为“变应性支气管肺曲菌霉病”，给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd，停用莫西沙星和五水头孢唑林，更改为伏立康唑mgbid抗真菌治疗，一周后患者咳嗽咳痰症状明显好转，出院后继续口服伊曲康唑口服液20mlbid。
什么是变应性支气管肺曲菌霉病？
变应性支气管肺曲霉病（allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA）是人体对寄生于支气管内的曲霉抗原发生变态反应所引起的一种肺部疾病，由于ABPA的发病机制，症状与哮喘类似，导致病情反复发作，最终将导致肺纤维化、肺功能障碍及呼吸衰竭。
年美国感染临床实践学会提出，ABPA治疗应口服激素联合抗真菌药物（首选伊曲康唑）治疗，激素是治疗ABPA的基础，而抗真菌药物作为辅助治疗[1]。
如何用抗菌药物治疗？
患者入院后查WBC、CRP、ESR升高，结合外院CT，考虑为肺部感染，经验性给予抗感染治疗，桑德福抗微生物治疗指南提到重症社区获得性肺炎建议β-内酰胺类+呼吸喹诺酮抗感染治疗。
患者接受抗感染治疗72小时后，症状改善不明显，对于社区获得性肺炎（CAP）的初始经验性治疗72小时症状未得到改善，应考虑是否存在以下问题：
1.药物未能覆盖致病菌或病原体。
2.治疗疗程不足：CAP抗感染治疗一般为14天，如果考虑非典型病原体感染一般21天。
3.混合感染：排除是否结核、病毒及真菌感染的可能。
4.非感染性疾病（肿瘤、肺间质性改变）。
患者入院后有咳嗽、咳痰，查：WBC，CRP，ESR升高，合并影像学资料，明确为肺部感染，后查：军团菌、支原体、病毒均为阴性，结核抗体阳性，但因结核感染证据不足，不予考虑。
临床药师分析：患者入院后抗感染治疗疗程为3天，CAP的疗程不够。患者有高血压、糖尿病史；3个月内曾有过反复住院史，抗菌药物使用史，考虑感染耐药菌的可能性大，建议应升级使用抗菌药物，抗菌药物应覆盖可能的革兰阴性杆菌如：肠杆科细菌，非发酵菌革兰阴性菌等。
抗菌药物可以选择：三代头孢/酶抑制剂，四代头孢，碳青霉烯类。
ABPA治疗“手册”
患者入院第三天诊断为变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA），ABPA发病机制是机体对曲霉的变态反应，其症状也是以变态反应的症状为主。
根据年美国感染性疾病协会（IDSA）发布的曲霉菌病的治疗指南，ABPA的治疗应该以控制变态反应为主，抗真菌治疗为辅，抗真菌治疗的主要目的是降低真菌负荷，减少糖皮质激素的使用疗程，提高疗效。药物选择可以为糖皮质激素联合抗真菌药物，抗真菌药物首选伊曲康唑，替代方案为伏立康唑，两性霉素B脂质体[1]。
患者开始接受甲泼尼龙琥珀酸钠40mgqd抗变态反应，后加用伏立康唑mgbid，伏立康唑是新型的三唑类抗真菌药物，对几乎所有曲霉菌属的真菌都具有杀菌作用。伏立康唑首次给药需给予负荷剂量，以尽快达到稳态血药浓度，发挥最大的抗菌效果。
指南推荐伊曲康唑作为ABPA治疗的首选，虽然伏立康唑与伊曲康唑的抗菌谱类似，可以作为伊曲康唑的替代治疗[2-4]。但是由于国内外关于使用伏立康唑治疗ABPA文献资料较少，考虑伏立康唑为辅助抗真菌治疗，且给予负荷剂量的伏立康唑可能会增加不良反应的发生，因此建议伏立康唑口服序贯治疗。
小结
关于ABPA的治疗，IDSA治疗指南推荐为糖皮质激素联合抗真菌治疗，但是由于ABPA属于罕见病种，临床治疗案列较少。
目前文献对于治疗ABPA的临床随机对照试验非常有限，仅有少数几篇回顾性研究对ABPA的诊断和治疗进行了探讨，样本量较少，证据级别偏低，缺乏大样本量的RCT研究。在治疗ABPA过程中，由于伏立康唑是CYP3A4等酶的底物，故在糖皮质激素及其它联用的同时还应注意可能的不良反应。
参考文献：
[1]ThomasJ.Walsh,aEliasJ.Anaissie.TreatmentofAspergillosis:ClinicalPracticeGuidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica
[2]GreenbergerPA.Diagnosisandmanagementofallergicbronchopulmonaryaspergillosis.AllergyProc;15:–9.
[3]ImbeaultB,CormierY.Usefulnessofinhaledhigh-dosecorticosteroidsinallergicbronchopulmonaryaspergillosis.Chest;:–7.
[4]PattersonR,GreenbergerPA,LeeTM,etal.Prolongedevaluation
ofpatientswithcorticosteroid-dependentasthmastageofallergic
bronchopulmonaryaspergillosis.JAllergyClinImmunol;80:–8
[5]吴笑春,苏丹等.成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南.医药导报[J].,11,30(11)I-VII
[6]马艳良,张为兵等.支气管哮喘患者中变应性支气管肺曲霉病的检出及临床特点初步调查,中华结核和呼吸杂志[J].,12,34(12):-
[7]刘丽琼,张庆宪.变应性支气管肺曲霉病8例临床疗效分析,中国实用医刊[J]..6.40(11):13-15
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：王帅
审核专家：孙丹雄
责任编辑：戴戴彭建萍
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