黄 祺 摄影
沈 琳天气转凉，6岁男孩小欣的妈妈又开始紧张了。自从进了幼儿园，体质较弱的小欣每年9月必“中招”，总要得一次病。9月底，小欣出现发烧、咳嗽、喉咙痛，被诊断为肺炎住院治疗。小欣肺炎的病因不是家长们经常听到的病毒感染或者细菌感染，而是支原体感染，因为感染了耐药支原体，小欣已经住院一周还没能康复。插画
刘绮黎通常，医院检查，医生会给出“病毒性”“细菌性”的判断，而支原体感染对于家长来说十分陌生。家长不熟悉支原体感染并不奇怪，因为过去受限于检测手段和重视不够，很多支原体感染没有被及时诊断出来。直到现在，医院支原体肺炎早期和快速诊断的能力不够，导致孩子没有及时得到对症治疗。但同时，支原体感染又是6岁以上儿童肺炎的主要病因之一，6岁以上孩子如果患肺炎，六成以上病因是支原体感染。如果感染耐药支原体，治疗会比较复杂，病情也有日趋严重的可能，严重的可以导致其他并发症。如今不少家庭生了二孩，肺炎从大娃传给二娃、二娃传给全家的情况越来越多见，如果老人出现支原体感染，也会给老人健康带来比较严重的影响。上海交大医学院附属儿童医学中心感染科主任曹清提醒，秋冬季节家里孩子如果感冒发热，家长切不可轻视，医院就诊，切忌擅自用药。而一旦确诊为儿童支原体感染，家长一定要积极配合医生。“由于支原体没有细胞壁，头孢类抗菌药对其无效。针对病原体的治疗为抗感染治疗，建议优选国内外指南推荐的、覆盖支原体的大环内酯类抗生素阿奇霉素，并进行对症治疗。”曹清主任强调，“需要注意的是，具体用法用量，要依据具体病情，严格遵医嘱足量足疗程治疗，改善疾病症状，以防儿童支原体感染反复，发生并发症和留下后遗症。”六成儿童肺炎由支原体引起，最小患者37天支原体究竟是什么？曹清主任介绍，它既不是细菌也不是病毒，而是一类没有细胞壁、高度多形性（能形成丝状与分枝形状）、大小介于细菌和病毒之间的一种微生物。其中，肺炎支原体最为常见。肺炎支原体主要通过呼吸道传播，一年四季均可发生，但多发于夏末秋初，主要感染5—18岁的群。近年来，因为环境中支原体的广泛传播，5岁以下儿童也易感染。在曹清主任的病房里，有些几个月大，甚至出生十几天的婴儿感染支原体。相关研究数据显示，在儿童社区获得性肺炎（CAP）病原体中，6岁以上患儿肺炎支原体的检出率高达62%。与此同时，肺炎支原体感染的上呼吸道感染患儿也常见，6岁以上患儿可达44.36%，而不能排除包括肺炎支原体在内的非典型病原体的病原检出率高达53.7%。5岁以上儿童感染支原体的风险高，但感染后，往往容易误诊。支原体导致的儿童呼吸道感染，孩子的症状与病毒、细菌引起的感冒症状非常相似，通常有打喷嚏、流鼻涕、发热、咳嗽等症状。因此曹清主任常常在接诊患儿时发现，要么家长已经给孩子随意吃了一些抗生素，要么因为医生没有诊断清楚而用了其他的药物。曹清主任提醒，支原体感染主要是对症用药，如果没有对症治疗，部分患儿可能会病情加重。近几年二孩家庭增加，曹清主任在临床上常常遇到一家被支原体感染的情况。“一开始是大娃生病，大娃好了二娃生病，然后家里爸爸妈妈爷爷奶奶外公外婆都被感染。”过去的研究认为，支原体感染主要威胁6岁以上儿童，但近年来支原体感染的发病年龄在向低龄发展。“我碰到一个最小的支原体感染患者，37天大，他也是在家里被老大传染的。”支原体感染没有特别的预防药物，不像流感可以通过接种流感疫苗来预防。曹清主任指出，儿童支原体感染最重要的就是及早诊断和规范治疗。家庭中，家长能做的是督促孩子勤洗手，多带孩子开展户外活动，身体锻炼，尤其加强呼吸运动锻炼，改善呼吸功能；平时要注意天气变化，在寒冷季节或气候骤变外出时，及时增添衣服，以防受寒感冒。“生病的孩子最好不要去学校，有的孩子感染支原体后病情比较重，这和他个体的易感性体质相关。”支原体引发重症肺炎可能危及生命我们都听到过流感引发重症肺炎可能威胁生命，支原体感染，特别是耐药支原体感染，引起重症肺炎、难治性肺炎发生比例比较高，严重的也会威胁生命安全。儿童支原体感染导致的咳嗽初期为干咳，患儿无痰或少痰，之后会转为顽固性剧烈咳嗽，有时会出现喘憋和呼吸困难。而严重的支原体感染患儿还可能出现持续高烧不退、呼吸困难、胸腔积液，以及肺炎、肝炎、肾炎、心肌炎、脑膜炎等严重后果，甚至治疗不及时可能危及生命。支原体感染人体后不仅会对感染部位产生直接的破坏作用，而且可以通过免疫炎症反应造成肺部及其他器官的进一步损伤。可以这样通俗地理解：感染后人体快速调动免疫系统对抗清除支原体，如果把支原体看成敌人，那么免疫系统就是我们的士兵，被感染的部位就是敌我交锋的战场，在战争中这个战场会遭到或多或少的破坏；而且很不幸的是人体有些组织细胞（如肝脏、心脏、肾脏、脑部等组织）表面看起来跟支原体又有一些相似的地方，作为士兵的免疫系统不能很好地识别敌我，那么就有可能会把自体组织误认为是敌人而一并进行了打击，损伤了这些组织器官，而出现了相应的表现。有一名5岁小患者让曹清主任印象深刻。年，孩子在门诊就诊被诊断为支原体肺炎，输液几天，一直不好，高烧不退，呼吸越来越困难，氧饱和急速下降，后来进了抢救室。“到抢救室用上呼吸机后都撑不住。当时我们怀疑他是不是还有其他的病毒感染或者细菌感染，我们为他做了快速多重PCR诊断，检验结果他没有感染其他病毒或者细菌，仍然还是支原体感染。”经过进一步的检验，医生们确认孩子感染的是耐药支原体。医生给孩子用针对性的药物七天后，孩子终于“活过来了”。虽然治疗成功，但急性肺损伤非常严重，这个孩子以后每次感冒咳嗽就喘得厉害。曹清主任说，这个孩子最初也是被哥哥传染的，后来他的妈妈生病，一检查也是支原体感染。曹清主任也曾遇到过最终医治无效的患儿，“两个死亡病例都是比较小的，大概七八个月大，也是全家都有支原体感染。两个孩子除了感染支原体，还合并腺病毒感染。”支原体可以感染肺部，也可以引起肺外的并发症，严重的会引起多器官功能的衰竭。“有的患儿消化道症状非常明显，并引起肝功能的损伤，有些比较严重的会出现胸水、腹水等浆液性渗出。”曹清主任指出，支原体感染难治的一个主要原因就是混合感染。“混合感染其实和年龄相关。我们最近会发表一篇论文，我们临床数据显示，越是小年龄支原体感染患儿混合感染越多。小年龄患儿主要是支原体和病毒的混合感染。大年龄难治患儿一小部分是因为混合感染，更多的是因为支原体耐药。”早诊断未做到，很多支原体感染“糊涂治”曹清主任解释，支原体感染比较难诊断，一个是因为支原体感染早期症状缺乏特异性，影像检查很难鉴别。第二，实验室检测比较难，而且传统技术需要等待的时间比较长。年之前，临床上几乎没有检测技术鉴别支原体感染，很多治疗都是医生根据经验判断，所以诊断的准确性会比较低。“后来普遍用血清学的检测方法，但这些检测对支原体敏感性不是很高，而且有些感染指标通常要感染几天后才会出现，因此血清学检测抓不到这些标记。等诊断报告确认是支原体感染时，病情可能已经加重了。”如今，多重PCR和基因检测技术中的RNA检测，医院得到应用，可以实现支原体感染的快速诊断，但医院有这个检测，医院还不能开展支原体的快速诊断。曹清主任介绍，上海儿童医学中心床旁的多重PCR检测，最快60分钟就可以得到结果。“我们与著名的生物检测技术公司法国梅里埃建立了联合实验室，所以最新的一些检测技术，我们这里很早就开始相关临床应用研究。”检测技术的进步让精准治疗得以实现，曹清说，随着分子诊断技术的进步，支原体的诊断可以越来越精准、越来越快。曹清认为，国内精准诊断和精准用药做得还不够，她常常遇到转诊病人，之前没有正确诊断就用了很多对支原体感染无效的抗生素，而患者的病情加重。她认为，如果基层医疗机构也可以用上快速诊断技术，基层医生掌握支原体感染的相关诊疗技术，可以很大程度上减少耐药支原体感染的发生，以及重症支原体肺炎的出现。▼