原创骆煜金文婷等SIFIC感染视界
作者：骆煜金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
男性，47岁，上海人，-09-06医院感染病科。
主诉：咳嗽4月余
现病史
-05患者出现咳嗽，否认咳痰、发热、乏力、盗汗。05-28医院就诊，查胸部CT平扫：两肺上叶、左肺下叶背段散在感染灶，纵隔多发淋巴结肿大。
05-31就诊于我院门诊，查痰涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性，T-SPOT.TBA/B27/16，予诊断性抗结核治疗：口服利福平0.45gqd+异烟肼0.3gqd+吡嗪酰胺1gqd+乙胺丁醇0.75gqd。用药期间躯干出现红色皮疹，考虑与乙胺丁醇相关，于06-23起停用乙胺丁醇，继续口服利福平、异烟肼、吡嗪酰胺。
08-05外院复查胸部CT提示肺部病灶及纵隔淋巴结肿大无明显好转，予调整方案为利福平0.6gqd+异烟肼0.3gqd+左氧氟沙星0.5gqd治疗1月，患者仍有咳嗽，为进一步诊治收入我科。
既往史及个人史：-09外院行腰椎间盘突出手术。否认高血压、糖尿病等慢性病史。乙胺丁醇过敏。
二、入院检查（-09-06）
体格检查
T：36℃P：86次/分R：18次/分BP：/88mmHg
查体：神志清，精神尚可，浅表淋巴结未及肿大，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未及明显啰音，心率86次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛或反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
实验室检查
血常规：WBC6.06X10^9/L，N70%，L15%，Hbg/L，PltX10^9/L；
炎症标志物：hsCRP0.7mg/L，ESR3mm/H，PCT0.05ng/ml，铁蛋白70ng/ml；
生化：ALT/AST19/19U/L，Alb46g/L，TB/CB12/4.8μmol/L，SCr67μmol/L，Na/K/3.9mmol/L，LDHU/L;
T-SPOT.TB抗原A/B48/21；
G试验、隐球菌荚膜抗原、CMV-DNA/EBV-DNA阴性；
免疫球蛋白：IgG8.01g/L，IgM0.6g/L，IgE10IU/ml；
自身抗体：阴性；总补体及C3、C4正常；
肿瘤标志物：NSE21.5ng/ml，余均阴性，心肌标志物、甲功正常；
细胞免疫：CD4/CD81.8，CDcells/uL，CDcells/uL；
动脉血气（不吸氧）：pH值7.39，PaOmmHg，PaCOmmHg。
辅助检查
心电图：正常。
心超：未见异常。
胸部增强CT：两肺散在片状模糊阴影，伴纵隔及肺门淋巴结肿大。
三、临床分析
病史特点：中年男性，咳嗽4月余，无明显发热、咳痰，血白细胞、血沉、CRP、PCT不高，胸部CT示两肺上叶、左肺下叶背段散在斑点、渗出病灶，纵隔多发淋巴结肿大，诊断和鉴别诊断考虑如下：
结核感染：患者诉有咳嗽，无发热、盗汗，T-SPOT阳性，双肺病灶均为结核好发部位，伴纵膈淋巴结肿大，虽痰找抗酸杆菌阴性，但仍需考虑结核感染。患者诊断性抗结核治疗3月效果不佳，可进一步行支气管镜肺组织活检/EBUS等检查以明确。
结节病：该患者一般情况较好，炎症标志物均正常，肺门及纵隔多发淋巴结肿大，但两肺病灶以散在斑片影为主，且T-SPOT阳性，为不支持点。完善ACE及支气管镜检查，同时行病原学检查，排除分枝杆菌、真菌、病毒等感染因素。
淋巴瘤：患者起病时无明显发热、盗汗、体重减轻，淋巴结肿大以肺门及纵隔为主，考虑可能性小，可行EBUS-TBNA活检组织病理以排除，必要时行PET-CT检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-09-08行支气管镜检查，左上叶支气管和尖段，支气管粘膜散在小结节样突起，右肺上叶尖段后支管腔粘膜见局部隆起，直视下于该处活检，余各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。超声所见：中央超声探及7组淋巴结直径约26.6mm，超声引导下行TBNA共5次，标本送液基细胞学及组织病理学检查。
09-08灌洗液及肺组织涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌均阴性。
09-08灌洗液及肺组织Xpert阴性。
09-08口服利福平0.45gqd+异烟肼0.3gqd+左氧氟沙星0.5gqd。
09-09血管紧张素转化酶.3U/L。
09-09肺组织活检病理报告：（右上叶尖段）支气管肺泡组织，间质内纤维组织略增生，少量淋巴细胞浸润，组织细胞反应，个别可疑肉芽肿结节，未见凝固性坏死，抗酸染色阴性。
-09-09纵隔淋巴结病理报告：镜下见少许支气管腺体，小淋巴细胞及灶性肉芽肿结节，未见凝固性坏死，抗酸染色阴性。
09-10BALF及肺组织mNGS：阴性。
09-10出院，考虑结节病可能，加用口服美卓乐40mgqd，辅以护胃、补钙治疗，继续口服利福平、异烟肼、左氧氟沙星预防性抗结核。
出院后随访
出院后口服美卓乐40mgqdX1周，32mgqdX1周，24mgqdX1周，20mgqdX1周，同时利福平0.45gqd+异烟肼0.3gqd+左氧氟沙星0.5gqd治疗。
-10-12复查CRP1.2mg/L，血沉2mm/H，胸部CT：两肺多发病灶，较前-09-06片吸收好转，两肺门及纵隔淋巴结较前缩小。
五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
结节病
结核：潜伏感染？
诊断依据
患者中年男性，咳嗽4月余，无发热、咳痰，血白细胞、血沉、CRP、PCT正常，血ACE升高，胸部CT示两肺上叶、左肺下叶背段散在斑点、渗出病灶，纵隔多发淋巴结肿大。经支气管镜见支气管粘膜散在小结节样突起，灌洗液抗酸涂片及mNGS阴性，纵隔淋巴结病理示：镜下见少许灶性肉芽肿结节，未见凝固性坏死，抗酸染色阴性。肺组织病理示：间质内纤维组织略增生，少量淋巴细胞浸润，组织细胞反应，个别可疑肉芽肿结节，未见凝固性坏死，抗酸染色阴性。使用激素后1个月，肺内病灶明显吸收，淋巴结快速缩小，结合影像、病理、微生物结果及治疗反应，考虑两肺广泛斑点病灶、纵膈肿大淋巴结和支气管黏膜下的小结节样突起，为结节病所致。
虽然患者肺内病灶为结核好发部位，但肺活检标本Xpert（-），之前抗结核治疗3个月，病灶无吸收，故T-SPOT阳性的原因，考虑为潜伏结核感染可能大。
六、经验与体会
结节病是一种原因不明的、多系统受累的肉芽肿性疾病，病理特征为受累器官存在非干酪样肉芽肿。可侵犯全身各个脏器，肺部和淋巴系统最常受累。该病通常累及年轻成人，约1/2的病例是在无症状人群中因意外发现胸部影像学异常（如双侧肺门淋巴结肿大、网状阴影）而检出。该患者中年男性，以咳嗽起病，行胸部CT检查而发现。
结节病的诊断主要依靠临床、影像和病理学检查进行综合判断，需要具备以下要素：临床和影像学表现符合结节病、排除其他可能表现相似的疾病，以及组织病理学检查发现非干酪样肉芽肿。不同结节病患者的受累组织或器官、临床表现、治疗反应及预后都具有较大的异质性，大多数患者预后良好，部分呈现自限性病程，约25%左右的患者表现为慢性、进展性病程，最终导致肺纤维化、肝硬化、致死性心律失常、失明等不可逆病变，严重影响患者的生活质量和寿命。
结节病的病因及发病机制尚未明确，但现已发现众多微生物可能是结节病的病原体，尤其是分枝杆菌和丙酸杆菌。有meta分析结果表明，结节病中分枝杆菌分子诊断阳性率为26.4%，是正常人群检出率的9倍。因结节病的临床特征及病理学表现与结核分枝杆菌感染具有相似性，但二者的治疗方案完全相反，故鉴别诊断非常重要。结节病的诊断是排他性诊断，缺乏特异性的实验室指标，且分枝杆菌培养困难，在临床上两者往往难以鉴别。本例虽然肺内病灶为结核好发部位，肺组织、纵膈淋巴结病理肉芽肿性病灶均见肉芽肿，但无凝固性坏死、抗酸染色阴性，且肺组织及灌洗液涂片找抗酸杆菌、Xpert、mNGS均无结核证据，故考虑活动性结核感染诊断不足，更符合结节病诊断，故予以激素治疗。激素使用后一月，肺内病灶即吸收明显，纵膈淋巴结缩小，考虑激素使用有效，故结节病诊断明确。
结节病治疗的主要药物是糖皮质激素，初始剂量为泼尼松每日0.3-0.6mg/kg，剂量范围通常为20-40mg/d。病变局限的无症状者或早期患者可自行缓解。因T-SPOT阳性，故考虑合并潜伏结核感染，因糖皮质激素可诱发潜伏结核进展为活动性结核，也不乏在使用糖皮质激素治疗过程中出现影像学进展，故本例在激素使用的同时未停用抗结核治疗。
参考文献：
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