中国超重/肥胖医学营养治疗指南()
目录
1肥胖的流行与危害
2医学减重干预方法
2.1限能量膳食
2.2高蛋白膳食
2.3低碳水化合物饮食
2.4间歇性能量限制
2.6多种饮食模式
2.7代餐食品减重
2.8生物节律与减重
2.9微量营养素
2.10肠道微生态
2.11医学营养减重与教育
2.12医学营养减重与行为辅导
2.13医学营养减重与药物治疗
2.14减重与代谢手术相关的营养问题
2.15医学减重后的体重维持
2.16精准营养与医学减重
2.17运动与医学营养减重
2.18心理治疗与医学营养减重
2.19医学营养减重与保健成分
2.20医学营养减重与饮料
3特殊人群部分
3.1重度肥胖者的医学营养减重
3.2围孕期管理与医学营养减重
3.3儿童和青少年肥胖者与医学营养减重
3.4老年肥胖者与医学营养减重
3.5PCOS与医学营养减重
3.6糖尿病与医学营养减重
3.7代谢相关脂肪性肝病与医学营养减重
3.8痛风与医学营养减重
利益冲突声明
中国医疗保健国际交流促进会营养与代谢管理分会，中国营养学会临床营养分会，中华医学会糖尿病学分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医师协会营养医师专业委员会
基金项目：
北京市科学技术委员会“营养健康预警测评平台建设及其指标体系的构建研究”（Z）
1肥胖的流行与危害：
肥胖是指机体总脂肪含量过多和/或局部脂肪含量增多及分布异常，是由遗传和环境等因素共同作用而导致的慢性代谢性疾病。肥胖已成为一种全球性“流行病”，全球人口的平均体质量指数（bodymassindex，BMI）正逐渐增加。
年，全球超过19亿18岁以上的成人超重，其中超过6.5亿人肥胖，18岁及以上的成人中有39%超重、13%肥胖。《中国居民营养与慢性病状况报告（年）》显示，我国超过一半成人超重/肥胖，6～17岁、6岁以下儿童和青少年超重/肥胖率分别达到19.0%和10.4%。超重/肥胖造成的并发疾病与死亡风险密切相关，成为可预防疾病及失能的首要原因。
肥胖可导致较高的早期死亡风险，并增加总体死亡率。由于过多脂肪组织的质量效应或其直接的代谢效应，还与各种慢性病发生相关，包括糖尿病、脑卒中、冠状动脉疾病、高血压、呼吸系统疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停、骨关节炎和胆结石等。肥胖甚至还与多种肿瘤的发生相关。
此外，已知肥胖对个体可能产生不良心理和社会后果。多项调查研究显示有超过种与肥胖相关的共存疾病，同时，即使小幅度减重也能改善这些共存疾病。
《中国居民营养与慢性病状况报告（年）》显示，我国慢性病人群仍将不断扩大，因慢性病死亡的比例也会持续增加[7]。年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%，其中心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%。肥胖与新型冠状病毒肺炎的不良结局（包括死亡）密切相关且是其独立危险因素，较高的BMI与新型冠状病毒肺炎较差的结局成正比。
肥胖的流行以其高昂的医疗费用为国民经济带来了沉重的负担。临床数据表明肥胖与个人年医疗支出呈显著正相关，除增加31.8%的直接医疗成本外，还增加61.8%的间接负担，特指因肥胖引起的机会成本损失，包括日常活动能力下降、工作生产力丧失、劳动时间减少和家庭收入降低。
全生活方式管理是指对超重/肥胖者同时实施多种生活方式干预策略，主要包含饮食管理、体育锻炼和行为干预3个要素。
超重/肥胖者可采用自身能坚持的饮食方式配合体力活动，每周进行不少于min的运动，并通过适当的行为干预，如自我检测、目标设定等方式，以个人或小组面对面交谈的形式开展干预，是减重综合管理的有效方式。
保持6个月内不少于14次随诊并持续1年，可使超重/肥胖者平均减重8kg。全生活方式管理优于单纯的饮食干预或运动干预，发挥良好的减重作用。
一项为期8年的大型随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）招募了例患有糖尿病的超重/肥胖者，随机进行长期常规管理（对照组）或强化生活方式干预（干预组），结果显示干预组中有4.6%的患者达到＞5%的减重目标，而对照组中这一比例仅为2.1%。
糖尿病预防计划（DiabetesPreventionProgram，DPP）研究也得出这一结论。除减重作用外，全生活方式管理还能为超重/肥胖者带来多重健康效应。
2医学减重干预方法：
2.1限能量膳食：
限能量膳食（calorierestrictdiet，CRD）是指在目标能量摄入基础上每日减少能量摄入～kcal（男性为1～kcal/d，女性为～1kcal/d），或较推荐摄入量减少1/3总能量，其中碳水化合物占每日总能量的55%～60%，脂肪占每日总能量的25%～30%[13,14]。
越来越多的研究表明，CRD是有效的体重管理方法，能够减轻肥胖者体重、减少体脂含量，进而减轻机体炎症反应、降低代谢综合征组分、减少心血管疾病危险因素，改善睡眠质量并缓解焦虑症状。
问题1：蛋白质来源对CRD干预的作用有何影响？
提高大豆蛋白摄入比例的CRD可降低体脂率、血清总胆固醇（totalcholesterol，TC）和低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。（证据等级C，弱推荐；同意比例94.9%）
问题2：增加乳制品摄入量对CRD的减重干预有何影响？
增加乳制品摄入量可降低超重/肥胖者的体重和体脂含量，而单纯增加钙补充剂并不能增强减重效果。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.4%）
2.2高蛋白膳食：
高蛋白膳食（highproteindiet，HPD）包括相对数量（蛋白质供能比）和绝对数量（蛋白质摄入量）的界定，多数HPD指每日蛋白质摄入量超过每日总能量的20%或1.5g/（kg·d），但一般不超过每日总能量的30%或＞2.0g/（kg·d）的膳食模式。
多项研究证实，HPD能减轻饥饿感，增加饱腹感和静息能量消耗。由于摄入的蛋白质不能被人体储存而需立即进行代谢和利用（包括肽合成、新蛋白质合成、尿素生成和糖异生），代谢过程需要消耗大量三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate，ATP）。
多项研究显示，HPD能减轻体重，改善一系列心血管疾病的危险因素，包括葡萄糖稳态和血脂改善等。Santesso等报道基于74项RCT的系统评价，与常规蛋白质膳食相比，HPD更能显著减轻体重、缩小腰围。
问题3：HPD能否改善超重/肥胖2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者的体重和血糖？
HPD有助于超重/肥胖T2DM患者减轻体重，并有利于血糖控制。长期应用时应加强包括肾功能在内的临床监测与营养咨询。（证据等级B，弱推荐；同意比例91.6%）
问题4：HPD对减重依从性和维持减重效果的影响？
HPD可增加饱腹感、减轻饥饿感，有助于增强重度肥胖者的减重依从性并维持减重效果。（证据等级C，弱推荐；同意比例93.3%）
问题5：HPD减重会引起骨质丢失吗？
HPD保持以乳制品为主的优质蛋白来源更有助于维持骨量。（证据等级B，弱推荐；同意比例92.0%）
问题6：不同蛋白来源的HPD补充剂对减重的影响？
以酪蛋白水解物、乳清蛋白水解物或大豆蛋白为蛋白来源的HPD补充剂，均有助于减重。（证据等级B，弱推荐；同意比例95.4%）
2.3低碳水化合物饮食：
低碳水化合物饮食（lowcarbohydratediets，LCDs）通常指膳食中碳水化合物供能比≤40%，脂肪供能比≥30%，蛋白质摄入量相对增加，限制或不限制总能量摄入的一类饮食。
极低碳水化合物饮食（verylowcarbohydratediets，VLCDs）以膳食中碳水化合物供能比≤20%为目标。生酮饮食是VLCDs的极特殊类型。
近年来，越来越多的RCT研究和Meta分析报道短期应用LCDs的减重效果显著，却较少评估长期应用的不良后果是否会引起微量营养素缺乏。
一项纳入10项RCT的系统评价结果显示，任何类型的LCDs，其维生素A、维生素E、维生素B1、叶酸、镁、钙、铁和碘的摄入量均减少，故应额外增加摄入。
问题7：LCDs是否有益于减轻体重？
短期LCDs干预有益于控制体重、改善代谢。（证据等级A，强推荐；同意比例94.5%）
问题8：LCDs是否适合长期使用
LCDs多用于短中期体重控制，其长期的安全性和有效性仍待进一步研究。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）
问题9：超重/肥胖的T2DM患者是否可以采用LCDs改善血糖控制？
超重/肥胖的T2DM患者在短中期采用LCDs有利于改善血糖控制。（证据等级A，强推荐；同意比例93.7%）
问题10：LCDs是否适用于儿童和青少年超重/肥胖者减重？
不推荐儿童和青少年以减重为目的执行长期LCDs。可在临床营养师严格指导下短期进行，应定期检测血清微量营养素水平，适当补充膳食纤维和微量营养素。（证据等级C，弱推荐；同意比例92.0%）
问题11：生酮饮食是否可用于医学减重？
在充分考虑安全性的情况下，尝试其他减重饮食模式干预无效后，在临床营养师指导下可进行短期生酮饮食管理，除监测血酮体外，还应监测肝肾功能、体成分的变化，并密切