01肺神经内分泌肿瘤的临床特征
1、主诉症状和体征大部分肺NET位于近端气道，并且许多因肿瘤阻塞气道或血供丰富所致出血而有症状。患者可能表现为咳嗽或哮鸣、咯血、胸痛或者同一肺段或肺叶反复发作的肺炎(支气管阻塞所致)。肺NET常因误诊而延迟诊断，患者在确诊前可能已接受几个疗程的抗生素来治疗反复发作的肺炎。在胸片上，大多数肺NET表现为圆形或卵圆形阴影，大小为2-5cm不等，可能伴有肺门或肺门周围肿块。如果中央型肿瘤导致支气管阻塞，胸片可能显示肺不张和黏液嵌塞。空洞罕见。胸腔积液不常见，但可能见于阻塞后肺炎。约1/4的病例表现为无症状的外周型孤立性肺结节。这些肿瘤经常通过常规胸片发现，最常表现为孤立性肺结节。2、与肽生成有关的临床综合征肺NET被认为起源于一种特殊的支气管细胞(Kulchitsky细胞)，这些细胞属于弥散神经内分泌细胞系统。3、类癌综合征和类癌危象类癌综合征是由全身性释放血管活性物质(如5-羟色胺和其他生物活性胺类)所致。急性症状包括皮肤潮红、腹泻和支气管痉挛；长期激素水平升高的远期后遗症包括静脉毛细血管扩张、心脏瓣膜病以及腹膜后和其他部位纤维化。肺NET产生的5-羟色胺少于中肠NET，与其他原发部位(尤其是小肠)相比，肺NET患者的类癌综合征发生率明显更低。类癌综合征在局限性病变患者(绝大多数典型肺NET病例)中很少见，最常见于大肿瘤(5cm)。虽然类癌综合征在肝转移患者中更常发生，但总体仍不常见，即使在播散性病变患者中亦如此。4、库欣综合征1%-2%的肺NET(典型和不典型)因异位产生促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropichormone,ACTH)，可伴发库欣综合征。肺NET是ACTH异位生成的最常见原因。肺NET患者最初可能是因为库欣综合征的症状而就诊。库欣综合征通常急性发作，并且常有低钾血症。至少部分数据显示，产生ACTH的肺NET比不分泌激素的NET更具侵袭性。但其他研究者认为，只要此类患者接受包含完全纵隔淋巴结清扫的完全解剖切除，结局并不会更差。如果怀疑患者存在异位库欣综合征，推荐测定血清皮质醇、24小时尿游离皮质醇和ACTH。5、弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生大多数DIPNECH患者有呼吸系统症状，肺功能测定所示气流阻塞证据，胸部成像所示气体潴留，以及缩窄性闭塞性细支气管炎的证据。影像学检查显示支气管壁结节状增厚(由增殖细胞突入管腔内所致)、双侧肺结节、磨玻璃影和支气管扩张。现已提出了“DIPNECH综合征”一词来区分这种主要表现为呼吸系统症状的临床模式与主要表现为手术标本中有神经内分泌细胞增生的无症状高分化NET。肺结节均被假定为高分化肺NET。大多数结节都会表达生长抑素受体，表现为Ga-68DOTATATEPET扫描中摄取增加。嗜铬粒蛋白A(chromograninA,CgA)等肿瘤标志物也可能升高。02肺神经内分泌肿瘤的诊断性检查与分期检查
1、诊断性检查肺NET可能与其他原发性肺部恶性肿瘤一样表现为咳嗽或咯血，但它们越来越多地作为无症状外周肺结节而被偶然诊断。CT是最有用的影像学检查，一般通过支气管镜活检(中央型病变)或经胸穿刺活检(外周型病变)确诊。大约3/4的肺NET位于中央，适合支气管镜活检。2、分期系统肺NET的分期方法与美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)/国际抗癌联盟(UnionforInternationalCancerControl,UICC)共同制定的支气管肺癌TNM分期相同。低级别(典型)肺NET最常表现为Ⅰ期肿瘤，而超过一半的中等级别(不典型)肺NET在就诊时为Ⅱ期(支气管肺淋巴结受累)或Ⅲ期(纵隔淋巴结受累)。3、横断面成像与胸片相比，CT能更好地分辨肿瘤范围、肿瘤位置及有无纵隔淋巴结肿大。CT可极好地显示外周型和中央型肺NET(尤其是后者)的形态特征，它们可能为单纯腔内生长(息肉样结构)、单纯腔外生长，更常为腔内-腔外混合生长(“冰山样”病变)。CT也可能有助于鉴别肿瘤与阻塞后肺不张或支气管阻塞相关的黏液嵌塞。肿瘤可能有分叶状或不规则边缘，以及点状或离心性钙化。由于肿瘤血供丰富，增强CT扫描常表现为明显强化。5%-20%的典型(低级别)肺NET伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，但淋巴结肿大可能是局部炎症反应。CT检测肺门或纵隔淋巴结转移的敏感性高，但特异性低至45%。一项研究显示，CT检出淋巴结肿大作为淋巴结转移证据的阳性预测值仅为20%。如上所述，DIPNECH患者的影像学检查通常显示支气管壁结节状增厚(由增殖细胞突入管腔内所致)、双侧肺结节、磨玻璃影和支气管扩张。03肺神经内分泌肿瘤的治疗
1、手术切除对于健康状况和肺储备可耐受手术的典型或非典型可切除肺NET患者，我们推荐手术切除及纵隔淋巴结采样或清扫(Grade1B)。存在纵隔淋巴结转移不妨碍治愈。对于大多数患者，支气管内切除术不是最佳的根治治疗，我们建议不要以这种方式代替根治性手术切除(Grade2C)。支气管内激光切除术最好仅用作不适合手术的中央气道梗阻患者(如高龄、虚弱等)的姑息治疗。2、放化疗对于不能手术的患者和病变无法手术切除但为非转移性的患者，局部控制肿瘤生长的治疗选择包括：放疗联合或不联合同步化疗以及对阻塞性肿瘤行姑息性支气管内切除术。具有小外周典型肺NET的患者，如果其在生理学上不适合手术切除，则可采用立体定向体部放疗，且这一治疗很可能有效，但这是少见情况，目前尚无这一肿瘤亚组的临床病例系列研究来证实其益处。结语：肺神经内分泌肿瘤(NET)的特点是神经内分泌分化，往往呈现惰性临床行为特征。典型肺NET很少发生转移，即使存在区域淋巴结转移，其预后也非常好；而非典型肺NET发生转移的可能性较高，预后较差，特别是存在纵隔淋巴结受累时。