今天我们一起来看看入院记录和入院病历（大病历）的书写。这两项都应该在入院24小时内完成。两者书写格式差不多，只是入院病历多了系统回顾和病历摘要两项内容。具体是内容应包括：
患者一般情况，主诉，现病史，既往史，个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查，专科情况，辅助检查，初步诊断以及医师签名（入院病历还需增加系统回顾和病历摘要两项内容）。今天就一起看看一般情况和主诉的书写。
患者一般情况
这个其实很简单，就是患者的生辰八字、从哪里来、干什么的。他的具体项目包括：
姓名：这个必须要准确，必须是有效身份证件上的名字。如果名字写错了，到时候万一遇到一个官司，连病历上的名字都不对，那就不好办了。
性别：这个瞅一眼就明白，但是临床干久了，还真能遇到几例拿不准的。拿不准的时候还是以有效证件上的为准。
民族：因为一些民族的生活习惯或生活环境，对疾病的发生发展也是有影响的。
工作单位：问呗，没啥好说的。
职业：这个具体的工种，如电焊工，因为有些疾病跟职业易感和暴露是有关系的。
年龄：这里应该记录实足年龄，而不是虚岁。婴幼儿应该记录到月。不可以“儿”或“成”代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义。
入院日期：以实际为准，但是危急重症患者应该记录到分钟。
记录日期：书写记录的时间。
婚姻：如实记录，问年轻人应该问“请问你结婚了吗”。中老年人可以问“请问你什么时候结婚的”.
病史陈诉者及可靠程度：若病史陈述者并非本人，则应注明其与病人的关系。