高血压肾病的发病率和死亡率逐年增加，已成为我国常见的慢性肾脏病（CKD）之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的重要病因。如何明确高血压肾病的诊断、降压目标的管理以及降压药物的选择等是临床常见问题。合理控制血压是CKD治疗的最重要策略之一，α-β受体阻滞剂是高血压肾病常用药物之一，除传统β受体阻滞剂的肾脏保护作用外，α-β受体阻滞剂在降低血压和肾脏血管阻力的同时，不减少肾血流量和肾小球滤过率。
病例提供者
冯高科主任
医院
副主任医师，医学博士，美国纽约CRF心血管研究中心博士后，DRG秘书，临床试验秘书，对外联络秘书
海峡两岸医药卫生交流协会高血压专委会委员，美国CRF心血管研究中心会员，美国心脏病学会(ACC)Fellow-in-Training会员，欧美同学会医师分会会员，中国心血管病创新俱乐部会员
在心血管创新材料应用方面研究深入，第一作者发表学术论文30篇（SCI10篇），负责多项课题基金（中央高校自主科研项目、湖北省自然科学基金、武汉市青年科技晨光计划、国家大学生创新创业训练计划指导教师、全国医学专业委员会课题、武汉大学教改项目)。拥有发明专利一项
受邀担任《实用心脑肺血管病杂志》青年编委，《EHJ高血压专刊》青年编委，多个SCI杂志审稿人。荣获湖北省卫健委优秀*员、湖北住培师资教学练兵二等奖、健康中国科普达人、武汉大学微课比赛二等奖、医院青年五四奖章、优秀带教老师、最佳教案设计奖
现从事高血压、肺高压、冠心病、心衰等诊治，擅长冠心病、肺高压的介入诊疗以及心血管慢病管理
病例详情合并糖尿病的高血压肾病患者
患者，女，年龄74岁；身高cm；体重66kg。
主诉：
间断头晕伴血压升高一周。
现病史：
患者近一周来间断出现头晕不适，症状发作没有明显规律，持续时间不等，无其他伴随症状，头晕发作时有血压升高，多在/mmHg左右。
既往史：
有高血压病史20年，服用硝苯地平控释片30mg，每天一片；替米沙坦氢氯噻嗪片，每天一片。有慢性肾脏病病史5年，服用百令胶囊。有糖尿病病史5年，服用二甲双胍、阿卡波糖和达格列净。
既往用药方案：
硝苯地平控释片，替米沙坦氢氯噻嗪片，百令胶囊；二甲双胍、阿卡波糖和达格列净。
家族史：
父亲死于高血压脑出血。
体格检查：
体温（T）36.6℃；呼吸（R）15次/分；脉搏（P）85次/分；血压（BP）/mmHg；心率85次/分。
一般检查：
一般情况可，神志清楚，查体合作。颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率85bpm，律齐，无明显杂音。腹软，无压痛反跳痛。双下肢不肿。
实验室检查：
心电图检查：
影像学检查：双侧肾脏超声
初步诊断：
1.高血压3级（很高危）；
2.慢性肾脏病CKD2期；
3.糖尿病。
治疗方案：
盐酸阿罗洛尔10mg，每天两次，每次一片；
硝苯地平控释片30mg，每天一片；
替米沙坦氢氯噻嗪片，每天一片；
阿司匹林肠溶片mg，每天一片；
盐酸二甲双胍mg，每天三次，每次一片；
达格列净10mg，每天一片；
随访情况：
诊室血压/84mmHg；心率65次/分。
随访心电图检查：
病情分析：
患者为老年女性，超重；慢性肾脏病病史五年，正在服用百令胶囊；糖尿病病史5年；高血压病史20年。既往服用硝苯地平控释片30mg每天一片，替米沙坦氢氯噻嗪片，每天一片。患者在服用3种类型的降压药物，目前血压仍控制不佳，属于难治性高血压；并且心率偏快，合并肾损害。患者是心血管事件的高风险人群，血压控制不佳导致未来发生心脑肾血管事件风险非常高。
患者的血压控制不佳跟交感神经兴奋和肾功能不全有密切关系。因此需要增加β受体阻滞剂，并且具有肾功能保护作用的药物更加合适。所以增加盐酸阿罗洛尔进一步帮助患者降低血压并且抑制交感神经兴奋，减慢心率，避免高血压对肾脏造成更大的损害，又不影响糖脂代谢。患者服用药物后血压有效控制，这样才能够带来更多地靶器官保护和心、脑、肾、血管获益的作用。
点评专家
杨靖教授
医院
博士，副主任医师
医院医院院长助理、心内科副主任
中国医师协会心血管医师分会委员
国际血管联盟（IUA）中国分部心血管疾病专家委员会副主任委员
中国健康管理协会高血压防治与管理专业委员会常委
中国信息与大数据协会心脑血管专业委员会委员
泛血管医学专业委员会副秘书长
《中华心血管病杂志（网络版）》编委
擅长冠心病介入和心血管急危重症的诊治
研究领域：动脉粥样硬化性疾病（人工智能与大数据应用）
主持国家自然科学基金、国家重点研发计划、博士后基金等项目
参与国家及省部级项目9项
专家点评：
慢性肾脏病（CKD）具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，是继心脑血管疾病、糖尿病和恶性肿瘤之后又一严重危害人类健康的疾病。高血压既是导致肾脏损害的原因，又是CKD进展的关键因素，还能引起心、脑及周围血管等靶器官损害，更使CKD患者预后不良,。控制高血压可以延缓CKD的进展，保护肾功能，降低心血管事件的风险。高血压合并CKD患者降压药物的选择除了普遍适用的降压疗效、安全性及依从性外，还需综合考虑是否合并糖尿病、蛋白尿，药物的心肾保护作用以及对血液透析、儿童、老年人等特殊人群药物选择的注意事项。高血压可供选择的药物主要包括ACEI、ARB、CCB、噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、α-β受体阻滞剂等。α-β受体阻滞剂可以用于任何分期的CKD合并高血压患者，且不易被透析清除。
高血压合并肾病的降压目标可以按照糖尿病、年龄、蛋白尿等进行分层：对于高血压合并糖尿病的CKD患者，血压应控制在＜/90mmHg，如患者能够耐受，血压目标值可以适当降低为＜/80mmHg；尿白蛋白≥30mg/24h时血压应控制在≤/80mmHg；对于60-79岁高血压合并CKD患者血压目标值＜/90mmHg，如患者能够耐受，可进一步降为＜/90mmHg，对于≥80岁高血压合并CKD患者血压目标值＜/90mmHg，如患者能够耐受，可以降至更低，但应避免血压＜/60mmHg。因此该患者的血压目标值为＜/90mmHg，如能耐受应＜/80mmHg。
在既往使用ARB+CCB+利尿剂治疗的情况下，该患者的血压仍难以控制，考虑增加降压药物的种类，结合心率偏快的情况，优先选择α-β受体阻滞剂阿罗洛尔，经过1个月的治疗，血压和心率平稳下降，实现了心率血压双达标，患者症状消失。另外，根据患者的年龄、高血压和糖尿病史，难治性高血压和肾功能异常的表现，我们应注意有合并肾动脉狭窄的可能，应在条件允许时检查肾动脉影像明确有无肾动脉粥样硬化导致的严重狭窄。
参考文献：
1.高血压肾病诊断和治疗中国专家共识
2.α／β受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识
3.慢性肾脏病筛查诊断及防治指南
4.高血压合理用药指南
