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▍来源：上海交通大医院麻醉与重症医学科
ORIGINALARTICLES
本研究旨在通过小儿鼾症手术中不同型号气管导管对肺功能影响的研究，为临床工作提供参考。
1资料与方法
选择气管插管全身麻醉行支撑喉镜下扁桃体和腺样体切除术的患儿例，采用随机数字表法分为较小组［气管导管内径=（年龄/4+3.5）mm，S组，33例］、适当组［气管导管内径=（年龄/4+4.0）mm，A组，28例］、较大组［气管导管内径=（年龄/4+4.5）mm，L组，29例］。根据预实验的结果得出有统计学意义的最低所需样本例数（表1）。全身麻醉机械通气后，分别监测3组术中呼吸动力学指标：气道峰压（Ppeak）、气道平台压（Pplat）、肺顺应性（C）、一秒用力呼气量（FEV1）与用力肺活量（FVC）的比值［一秒率（FEV1/FVC,FEV1%）］。
2结果
例患儿纳入实验，因气管导管外径过大难以置入剔除9例患儿，因术中气管导管打折剔除1例，最后本研究总计纳入90例患儿进行研究分析。
2.1 一般情况比较
3组患儿的性别比、年龄、BMI比较，差异均无统计学意义（P0.05，表2），具有可比性。
2.2呼吸动力学参数比较
S组Ppeak、Pplat均高于A组和L组（P0.05），A组和L组比较差异无统计学意义（P0.05）；S组FEV1%均低于A组和L组（P0.05），A组和L组比较差异无统计学意义（P0.05）；3组间C差异无统计学意义（P0.05）。见表3。
3讨论
从本研究中可观察到，S组Ppeak、Pplat同A组和L组比较显著升高，而A组和L组比较差异无统计学意义，可见较小的气管导管增加患儿术中机械通气的气道阻力，说明较小的气管导管更易引起患儿VILI，增加呼吸功能的风险而延长麻醉时间。另外需注意的是，有研究表明Pplat与内源性呼气末正压（PEEPi）通气有相关性。Pplat过高时，应该警惕PEEPi的产生。
FEV1是6岁以上儿童评估呼吸道阻力的金标准。本研究显示，与A组和L组比较，S组的FEV1%显著降低，而A组和L组差异无统计学意义。说明S组的呼气阻力增高，呼气气流较其他两组受限。呼气阻力增加是导致机械通气患者中PEEPi形成的主要因素，在有效呼气时间内不足以完全排空吸入肺内的气体时，PEEPi的发生率增加。适宜的PEEPi可以防止肺泡塌陷，但过高的PEEPi会产生气道压伤。结合前面的结果，S组Ppeak和Pplat都升高，意味着潮气量增加或C下降。而本研究还发现，3组间患儿的C差异均无统计学意义。说明S组的Ppeak和Pplat升高意味着肺通气量增加。这可能是因为产生了PEEPi，呼气末正压可适当增加呼气末的跨肺压，在一定程度上纠正不同区域气体分布不均的情况，改善通气/血流比值，改善C。C=ΔV/ΔP（ΔV=肺容量的变化，ΔP=跨肺压的变化），根据公式，本研究中S组的跨肺压变化较大，要维持C的相对稳定，只有通过改变肺容量的变化。即S组同L组和A组比较既增加了气道压力也增加了肺容量，说明在临床工作中使用较小气管导管并不影响C。另外，作为一种侵入性操作，气管导管的管壁与咽喉组织摩擦，较大的气管导管可导致咽喉部组织（特别是在气道中相对狭窄的声门部位）黏膜发生充血、水肿甚至糜烂等病理学改变，这些改变不仅可造成组织水肿缩小气道管径，而且黏膜上皮的破坏还可导致呼吸道免疫防御功能的损害，降低免疫防御功能。所以本研究中L组的气管导管虽不影响肺的通气功能，但为降低气道黏膜损伤发生率，建议选择A组的气管导管。本研究入选患者为鼾症患儿，无法评估咽喉痛是否与插管有关，也是本研究的缺陷。综上所述，小儿鼾症手术行全身麻醉气管插管时，选择依照公式［内径=（年龄/4+3.5）mm］算出的内径较小的气管导管会增加患儿机械通气时的气道压，增加VILI的风险，对肺的通气功能有影响，临床尽量避免使用。本研究的不足之处是因考虑手术时间较短且尽最大可能减轻对患儿的创伤，只进行通气功能检测，未监测PEEPi值，未进行相关动脉血气等的检测来计算氧合指数和CO2扩散等参数，不能判断肺内分流等指标，因此无法判断对肺换气等功能的影响；这些将在后续的研究中继续进行。
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