以下内容全部来源于王小亭教授团队在全国发起的重症超声培训班及相应的教材《重症超声》，本人有幸参加基础培训班，此处做个总结以备临床工作时查询使用。
BLUE-plus方案：
BLUE-plus方案定位法：将双手平放前胸壁，两手拇指重叠(两食指并行)，上方手的小指紧靠锁骨下缘，指尖在胸骨正中，下方手的小指大约在肺的下前缘（对应膈肌线），双手所覆盖的区域相当于单侧肺区；上方手第3、4掌指关节处为上蓝点，下方手掌中心为下蓝点；下方手的小指边缘指示膈肌线，膈肌线与腋中线的交点为膈肌点，下蓝点水平向后延长线与腋后线的交点为PLAPS点；肩胛下线和脊柱旁线围成的区域为后蓝点。
上蓝点能迅速明确气胸（自主呼吸），下蓝点能迅速明确气胸（机械通气患者），PLAPS点能迅速发现绝大多数胸腔积液，不管其大小，以及90%以上的急性肺泡实变，膈肌点能够迅速的发现单肺通气，插管进入食管，以及膈肌麻痹等。
肺部超声基本征象：
（一）蝙蝠征（batsign）（笑脸征）
蝙蝠征是肺部超声最重要的征象之一。将探头扫描方向横断肋骨，进行纵行肋间扫描时，肋骨表现为平滑曲线状回声，且在其后方伴有明显声影。而在肋骨下方约0.5cm深处即可以发现高回声的，随呼吸往复运动的胸膜线。胸膜线上0.5~1cm处分别为皮下组织和肋间肌肉。图像描绘了上下相邻肋骨、肋骨声影、胸膜线共同构成了一个特征性超声表现：蝙蝠征。在肋骨（垂直箭头）下方约0.5cm深处，近端水平线为胸膜线（上面的水平箭头），远端的水平线为“A”线（下面的水平箭头）。
蝙蝠征只有在纵行扫描时才可以看到，是定位肺表面的基本标志。
M模式下的海岸征，胸膜线（箭头处）上下两侧的超声表现差异非常明显。胸膜线上为固定不动的胸壁形成多层的水平线，与平静的波浪相类似，而胸膜线下由滑动的肺组织形成了与沙滩相似的沙滩征。
（二）A线
B超下，胸膜-肺界面存在明显声阻抗，导致在胸膜线以下形成一系列与胸膜线等间距、平行的高回声水平人工伪影，这些明亮的线即A线。其深度是皮肤和胸膜线间距离的数倍。正常胸膜下充满气体的肺组织或气胸时胸膜腔内空气阻止了超声波穿透，胸壁软组织和充气肺表面的强反射形成A线。A线被认为是胸膜到探头之间的声反射伪影，随着与胸膜间距离的增加，这些线状伪影的强度逐渐减弱。在临床工作中，发现A线并伴随肺滑动征即可确定相应区域的肺组织正常。但是如果A线并不伴有肺滑动征，就要考虑是否存在气胸、呼吸暂停、气管插管进入侧支气管等情况的发生。
（三）胸膜滑动征
壁层和脏层胸膜的相对运动形成了肺滑动征，是一种在胸膜线处可见的，与呼吸同步的闪烁移动声影。这种运动与呼吸过程中肺组织沿头尾向的运动相一致。此征表明肺随呼吸运动相对于胸壁在滑动。肺滑行幅度在肺野下部区域达到最大，这时肺正朝着腹部下降。肺滑行征在肺过度膨胀和肺气肿等症候变得不明显，而对气胸、完全肺不张、胸膜纤维化及呼吸暂停等症候则完全消失不见。在实时超声模式下发现肺滑动征是一个很强的除外气胸的证据。Lichtenstein等认为2.5MHz的心脏超声探头分辨率较低，可能难以准确识别胸膜滑动征。而近来出现的超声设备多配备了动态噪声滤器和余辉滤器，然而这些设计用来改善影像显示的滤器可能会导致难以发现肺滑动征。因此，在临床使用中应注意关闭相关功能。
（四）海岸征、沙滩征
正常肺在M超模式下形成海岸征，可以使肺滑动征表现更加具体化。在M超模式下，正常超声表现为在胸膜线以上的静止胸壁组织没有任何运动，形成平行线；而在胸膜线下方则是均匀的颗粒样表现，与沙滩相类似，故称为沙滩征。上面是平行线相当于大海，下面沙滩相当于海岸，形成海岸征，为肺正常动态征象。这种动态伪影的出现可以排除临床上气胸的存在。
（五）窗帘征
窗帘征描述了含气组织动态阻挡其后方结构的超声现象。含气的肺组织随着呼吸运动上下移动位置，遮挡了腹部的脏器。在正常受试者中通过肋膈角可以看到窗帘征——呼气期可以很容易看到上腹部器官如肝脏、脾脏，但在吸气期由于正常肺充气后向下方移动，阻挡在探头前方，导致临时看不到后方器官。肺基底部胸膜滑动征表现最为突出，窗帘征就是其最突出的例子。
（六）肺搏动征
M型超声下胸膜线随心脏搏动称为肺搏动征。心脏搏动引起的胸膜线震动可被M型超声记录到，并与心电监护同步。在正常人，肺的呼吸产生滑动。肺滑动会掩盖心脏活动。当屏气或者其他情况削弱或者停止肺滑动时，心脏活动立刻变得可见，从而形成这种心脏搏动引起胸膜线的振动，可在M型超声观察更明显。
肺部异常超声征象
（一）B线征
1.B线征亦称为彗尾征，是一类边界清晰、与肺滑动同步移动的垂直伪影。
B线六大特征包括：起源于胸膜线，垂直于胸膜线发出的高回声、界限清晰、类似激光样波束，可以消除A线（与A线不同时出现），延伸至屏幕远端且无衰减，与肺滑动同步移动。当胸膜无运动时，B线也处于静止状态。
无B线表现、孤立的B线或B线局限在膈肌上最后一个肋间被认为是正常表现，后者可以在27%的健康受试者第11~12肋间隙（膈肌上方）检测到局限性B线。在一个视野观察到数根B线也称为“火箭征”或B线征。B线间距在7mm左右提示肺小叶间隔增厚（也称B7线），而B线间距在3mm左右时可能与CT显示的肺组织毛玻璃样改变相关（也称B3线）。大量布满整个肺野的B线，往往表示肺血管外肺水的增多。前胸及侧胸壁发现弥漫的B线征被定义为弥漫性间质综合征。肺局部炎症、间质瘢痕及乳腺癌放疗后也可以在局部胸壁扫查到B线。侧胸壁扫查到B线而前胸壁未见B线的情况在临床上可能存在肺炎。后胸壁扫查到B线提示重力依赖性肺水的积累。
2.B线的鉴别应与另外两种伪影相鉴别E线和Z线。
E线在皮下气肿时出现，较B线长，且不发源于胸膜线，无滑动征表现。
而Z线与B线一样起源于胸膜线，但与B线存在明显差异：回声强度低于胸膜线，界限不清晰，迅速衰减并消失（通常2~4cm），与肺滑动征无关且与A线并存。临床上80%的患者可以检测到Z线，然而乙线可能仅是一些寄生性伪影，不具有临床意义。
人们还可能见到另外一种超声表现：胸膜线以下不存在任何水平或垂直回声现象。此时轻微移动探头常可以发现A线。此形式超声表现被认为具有与A线相同的意义。
3.B线的临床应用紧急情况下识别弥漫性间质综合征就等同于诊断急性肺水肿（心源性或渗出性肺水肿）。发现B线即可除外气胸。当面对一个呼吸困难的患者，超声发现弥漫性B线可以快速鉴别是由于心源性肺水肿，还是COPD急性加重。超声发现肺水肿的敏感性和特异性分别是%和92%。其他应用还包括鉴别ARDS或心源性肺水肿，通过超声形态学分析指导ARDS机械通气。有临床专家研究发现肺部超声的B线与肺毛细血管楔压有非常好的相关性。
4.皮下气肿：皮下气肿可以产生多条类似B线的伪线。当积存气体又多又小时（气泡），产生的彗星尾样伪像随机出现，形成类似字母“W”的征象。当积存的气体在两块肌肉之间形成一大片规则条纹时，可以表现为从一条水平线发出的多条彗星尾样的征象。这些伪像称为E线，在第一眼看时非常容易与胸膜线发出的B线混淆，这对于很多初学者来说是一个重要的问题。解决这个问题非常简单，只要严格遵循肺部超声的原则。对于肺部超声而言，操作者首先需要找到蝙蝠征。而存在皮下气肿时，气体使得超声波无法穿透，从而无法显示蝙蝠征，这表明气体是位于胸壁外而不是胸壁内，再加上临床上可以出现“握雪感”等征象，即可明确诊断。实际上，我们看到的那条高回声的水平线并不是胸膜线。在纵向检查时，如果没有看到蝙蝠征，则不会出现肺部超声的征象。另外，E线和W线都是静止不动的，这也有助于我们进行鉴别。
（二）肺实变和肺不张
正常肺富含大量空气，超声波束难以穿透并显示肺组织的内部结构。一旦肺内的空气被液体替代或出现肺实变、肺不张，且这些损伤区域达到胸壁或膈肌，就可以被超声检测。
1.肺实变：肺实变的主要超声表现包括：影像局限于胸腔内，膈肌以上，胸膜线或胸腔积液以远，超声影像表现与肝脏或脾脏相近似。肺实变的浅表边界通常为胸膜线或胸腔积液的深部边界。由于与有通气的肺组织相连，实变的深部边界表现为不规则的强回声线，与胸膜线征象有明显区别。只有在全肺叶被累及时，深部边界才会呈规则的回声线表现。
2.肺不张：压迫或气道阻塞都可以导致肺不张，超声表现主要包括：肺实质类组织样表现，边界常较清晰且无明显含气征象。
（三）支气管充气征
1.支气管充气征的种类：在不均匀的组织样实变超声图像区域（类似肝脏回声）内常可以发现多个内点状或支气管样的线状高回声征象，表明在实变或不张肺组织支气管或肺泡内存在残留空气。与标准胸片可见的空气支气管征相类似，此类超声表现称为超声空气支气管征。这些空气支气管征可以是静止的，称为静态空气支气管征；在组织动态运动时支气管内呈现充气影，具有吸气相离心运动，称动态支气管征。静态支气管征以肺不张区域内静止的支气管内充气影为特征。动态的支气管内充气影像是区别肺炎和肺不张重要的诊断性肺伪影。在实变时，肺容积被液体或组织所填充，支气管则保持正常形态，多见空气动态支气管征。而在肺不张时，整体肺容积下降，并致使相应区域内分支支气管被聚拢到一个狭小的空间内平行排列，多见静态支气管征。
2.支气管充气征：临床应用多种疾病如肺炎、肺水肿、肺不张以及肿瘤等都可以发现胸部X线阴影，实际临床工作中常需要进一步检查进行鉴别诊断。超声可以通过显示更多结构性或功能性信息，如液性或实体性病变、肺组织解剖结构是否改变以及伴或不伴随灌注改变等。根据这些信息来更好地鉴别放射影像难以确定的疾病信息，进而避免进行更多的放射检查。肺炎常表现为肺实质的类组织样改变且常伴随空气充盈的中央支气管声影（空气支气管征）。
3.F线：在一些罕见的情况下，Merlin区域可以出现弥漫的伪像，表现为一些高回声的亮点，通常会被初学者认作支气管充气征，从而诊断为肺实变。区分这些伪像并不困难，根据经验可以对其进行有效鉴别。首先，这些“支气管充气征”非常静止。事实上，即使在能够看到胸膜滑动征的情况下，我们也无法看到动态支气管充气征，并且这些高回声的点在整个呼吸周期都是静止不动的。而通过了解支气管充气征产生的基础，可以知道真正的支气管充气征（即使是静态的）应该随着胸膜滑动而滑动。另外，真正的肺实变会有碎片征或组织样征的表现，而在这种情况下不会出现。这些弥漫的伪像被称为F线。
（四）胸腔积液
典型的超声胸腔积液表现为壁和脏层胸膜间的无回声或低回声区域，其形状可能随着呼吸动作发生改变。仰卧位条件下，在胸壁后外侧，探头指向前上方较容易发现胸腔积液；而在直立或坐位患者，通过膈肌上胸壁外侧或后侧扫描都很容易发现胸腔积液。
1.胸腔积液的分类：依据积液的回声特点，可以分为四类：无回声积液、非均质但非分隔回声积液、非均质分隔积液和均一性回声积液，与积液的性质有关。漏出液通常无回声、非分隔并且可以自由流动；相反非均一的、分隔的或回声性积液通常是渗出液。渗出性积液常可见丝条样回声和分隔，这些结构常随呼吸和心脏搏动而浮动。“暴风雪样”弥漫性回声通常提示包含大量蛋白成分或组织碎片的脓胸。在炎性渗出病例中，胸膜粘连可以导致肺与胸壁的相对运动消失。
2.胸腔积液的超声征象：在大量胸腔积液时，常可见到类似舌状的膨胀不全的肺叶漂浮其中。对于少量胸腔积液，除了在膈肌上方发现液性暗区之外，还有两个征象可以使胸腔积液诊断更为准确。其一为静态征象，表现为少量积液被规则边界包围，形成比较锐利的四边形低回声形状，其边界由胸膜线、上、下肋骨的声影和脏胸膜-肺界面所形成的肺线所组成，即四边形征。
应当注意，如果在深部边界可以见到清晰的空气伪影，则证明该区域没有肺实变。
另一个是动态征象，指呼吸过程中脏与壁胸膜间距在吸气期下降，呼气期增加的循环变化现象，即正弦波征（sinusoidsign）。
其实质是肺组织在吸气过程中朝向胸壁的离心运动，由于肺在“核心-表面轴”上往复运动，在M型超声上表现为正弦曲线图形。
3.胸腔积液超声的临床应用：首先，必须进行胸腔穿刺前的胸部超声检查，确保预定穿刺肋间的吸气期胸膜腔间距15mm。其次，确认在穿刺路径上没有心、肺、肝、脾等生命器官的阻挡。正弦波征提示胸腔积液流动性好，也就意味着黏滞度低，即可以选择细针穿刺引流以减少穿刺损伤的风险。
（五）胸膜滑动征消失
胸膜滑动征代表呼吸过程中肺与胸壁的相对运动，是一种在胸膜线处可见的，与呼吸同步的闪烁移动声影。在某些疾病情况下，B超上可以先看到胸膜线没有滑动。如气胸，由于空气会阻止声波对后方胸膜运动的检测，因此，只要两层胸膜之间存在空气，就可以导致胸膜滑动征消失。肺滑动征消失，在M超的图像上表现为“平流层征”，也叫“条码征”。
这种征象表现为M超的图像从近场到远场都表现为平行线。平流层征对气胸诊断的敏感度和特异度分别为%和78%。但胸膜滑动征消失诊断气胸的特异性较差。有文献报道，在危重患者群，尤其在ARDS人群中胸膜滑动征消失，诊断气胸的特异性会下降到60%~78%。肺不张、单肺通气、ARDS、肺炎、胸膜粘连、肺纤维化、心脏骤停、高频通气都可能造成胸膜滑动征消失。因此，胸膜滑动征消失并不意味着气胸诊断，但是气胸的时候，胸膜滑动征一定会消失。
（六）肺点
肺点是诊断局灶性气胸的特殊超声征象，B超和M超都能检测到肺点。呼气阶段呈平流层征（B超下A线伴肺滑动征的消失、M超下呈平行线状）而吸气阶段呈正常模式（B超下肺滑动征或病态的尾征、M超下的砂砾模式），二者临界点称为肺点。为确定局灶性气胸的诊断，超声检查应扩展到外侧胸壁来定位肺点。在正常肺组织与发生气胸的病理性肺组织之间的过渡区会产生肺点征象。肺点征在M超中表现得非常明显，表现为随呼吸运动海岸征和条码征交替出现。
肺点征意味着呼气时病理性肺改变转换为吸气时的正常图像。
实际工作中首先应在前胸壁发现胸膜滑动征消失加A线征，之后将探头向侧后方移动，常可发现此肺点征象。
肺点在前侧提示存在易被胸片漏诊的小量气胸，其中只有8%的病例需要引流。侧胸壁肺点提示存在明显的气胸，需要引流的病例约占90%。后胸壁的肺点或找不到肺点提示大量气胸或张力性气胸，需要紧急处理。
假肺点：出现A线、胸膜滑动征消失等都不是气胸的诊断标准，只有发现肺点才能够明确诊断气胸，但是在一些特殊的情况下，即使看到了疑似肺点的征象也不能确定一定是气胸。比如，当患者存在纵隔气肿时，在前侧胸壁就有可能会出现类似肺点的征象。此时，迅速检查前胸壁的其他部位，或者看看剑突下切面能否看到心脏都有助于明确患者是否存在气胸。
参考：整理唐坤昆医附一院其他：重症心脏超声切面获取及意义唐坤
