老年人的髋部骨折是一种非常严重的损伤，被称为人生最后一次骨折，其致死率、致残率较高，医疗花费高，罹患率也逐年增高。老年人由于生理机能的改变，常合并各种慢性病，心、肺、脑、肾等重要器官功能显著减退。手术后，这类患者将进入一个漫长的恢复期。据统计，仅有40%~60%的患者可能恢复至伤前的功能状态。另外，越来越多的证据表明，老年髋部骨折手术应在患者入院48h内进行。术前等待时间越长，患者功能状态越来越差。如何缩短术前等待时间？我们的讨论将从下面的病例分享开始。
病例分享
患者，女性，87岁，主因“摔倒后髋部疼痛、活动受限”入院。诊断为股骨粗隆间骨折（右侧）。
既往：老年痴呆15年，生活自理能力受限；2型糖尿病20余年，胰岛素（Insulin）控制血糖可；高血压30年，美托洛尔（Metoprolol）控制血压；冠心病（CHD）20余年，4年前因心绞痛行冠脉药物涂层支架植入术；3个月前因非ST段抬高型心肌梗死行冠脉药物涂层支架植入术；目前口服阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd。
查体及化验检查
血常规：血红蛋白（Hb）9.2g/L。
血气分析：POmmHg，PCOmmHg。
生化：白蛋白（ALB）29g/L，老年营养风险指数GNRI82（中度营养风险）。
血糖（BG）：6.7~11.2mmol/L。
心电图（ECG）：示ST-T改变，超声心电图（UCG）示左室射血分数（LVEF）65%，左室松弛性下降。
胸片：示双肺纹理粗重。
分析
大量研究表明，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者行择期手术，如果患者行双抗治疗（包括阿司匹林和氯吡格雷），那么择期手术的禁忌为：金属裸支架6周之内不能做手术，药物洗脱型支架6个月之内不能做手术，因为在此期间患者不能停止双抗治疗。
然而，国际上老年髋部骨折被称为BoneStroke，因此推荐这类患者在48h内进行手术治疗，以改善患者的总体预后。
冠状动脉涂层支架植入术后
问题1：是否需要停用阿司匹林及氯吡格雷？
问题2：需不需要桥接抗凝？
如果患者在双抗治疗期间必须进行择期手术，指南建议：双抗治疗要继续进行，而不是停止双抗治疗进行桥接。
关于放置冠脉支架患者的围手术期抗凝治疗，第9版及第10版美国胸科医师协会（ACCP）指南给出如下意见：放置冠脉支架且接受双联抗血小板治疗的患者行外科手术，推荐裸支架植入6周后、药物涂层支架植入6个月后再行选择性外科手术。裸支架植入6周内、药物涂层支架植入6个月内需行外科手术的患者，围手术期推荐继续进行双联抗血小板治疗，而非术前7~10天停用抗血小板药物。
抗血小板治疗与髋部手术的风险
有研究告诉我们，进行抗血小板药物治疗的髋部骨折患者的异体输血风险及术后入ICU比例增加，但是总体预后没有差异。
发表在Injury上的文章“Theeffectofclopidogrelandaspirinonbloodlossinhipfracturesurgery”称，氯吡格雷会增加髋部骨折患者的出血风险，双重抗血小板治疗会使患者失血量进一步增加，但是对并发症发生率和总体预后无影响。
然而，一些Mate分析和系统性数据的回顾显示，氯吡格雷不会增加髋部骨折患者的出血风险，同时也告诉我们，出血量并不取决于使用的药物，而在于骨折的类型，例如股骨颈、粗隆间、粗隆下骨折的失血风险完全不同。
口服抗血小板药物（APA）的紧急处理
◆需要评估止血能力的变化程度和相关的出血风险。
◆可考虑血小板功能检测，当APA引起的出血风险可能使预后恶化时，应进行血小板功能检测，需要评估APA的治疗风险，以及中和APA治疗可能给患者带来的风险。
◆处理措施包括适当剂量的血小板输注和止血剂治疗，如氨甲环酸、替卡格雷可以使用重组凝血因子（rFVIIa）。
◆在可能的情况下，应考虑将非选择性开放手术推迟至少几个小时，直到活性化合物被清除。
抗凝、抗血小板治疗与麻醉方式的选择
目前，国内指南暂不支持服用阿司匹林、氯吡格雷或接受双抗治疗的患者使用椎管内麻醉。然而在国际上，这类患者麻醉方式的选择是存在争议的。国际上认为一定要充分衡量抗血小板治疗后，实施椎管内麻醉对患者总体情况的的风险/预后比，以此来选择合适的麻醉方式。在国外，部分接受双抗治疗的患者合并严重肺部疾病又必须做手术时，推荐进行单次腰麻的椎管内药物治疗。那么，如何衡量其安全指征？一定是使用分光光度计对血小板（PLT）的功能进行检测，以PLT的绝对值作为后期结果的参考，以权衡椎管内麻醉实施的可行性。如果PLT＜8万，且在进行抗血小板药物治疗，那么不推荐进行任何椎管内阻滞治疗。
目前，国内执行的是阿司匹林不存在椎管内麻醉禁忌证，但氯吡格雷需停药7天。
抗血小板治疗与区域阻滞麻醉
区域阻滞对于抗血小板和凝血药物治疗的要求与椎管内麻醉是一致的，尤其是进行腰丛、骶丛等深部阻滞时，一定要警惕抗血小板药物和抗凝药物带来的出血风险。
病例分析
麻醉方式的选择
◆双抗治疗患者禁忌使用椎管内麻醉。
◆抗血小板治疗联合抗凝血治疗禁忌使用椎管内麻醉。
◆深部神经阻滞对抗凝血药物的要求与椎管内麻醉一致。
◆可在超声引导下谨慎地实施浅表区域阻滞。
◆全身麻醉需要注意控制血流动力学稳定。
麻醉方法的选择和实施
术前诊断和术前护理
医院经验介绍
在急诊阶段完成术前评估小结
来自：北京医院麻醉科副主任医师周雁教授
围术期医学论坛（zhwsyxlt）
