老百姓喜欢把肺癌简单的分为早、中、晚期，从专业来讲，非小细胞肺癌按国际TNM分期分为I期、II期、III期和IV期。在这四个大的分期中，I期和II期都能够通过外科手术进行根治性切除，而IV期也就是晚期病人，只能通过内科的化疗、靶向、免疫治疗及局部的姑息放疗来延长生存时间。相比较上述分期，III期非小细胞肺癌是最为特殊的时期。III期肺癌属于异质性极大一组疾病，包含了一大类不同的病人，这些病人有的可手术，有的经过新辅助治疗后可手术，有的不可手术，淋巴结转移区域不同，治疗方式也不同。
哪些III期肺癌无法行手术治疗？
在III期病人中，只有部分IIIA期病人能够进行根治性手术，所有的IIIB和IIIC期非小细胞肺癌都没有手术机会。具体为：
1.同侧纵隔淋巴结多枚转移成巨大肿块或多站转移（IIIA
1-2N2或IIIB期：T3-4N2）；
2.对侧肺门、纵隔淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移（IIIB：T1-2N3；IIIC：T3-4N3）；
3.病灶侵犯主动脉、心脏或食管（IIIA4N1-2）。
对于无法手术的IIIA期，部分病人通过新辅助化疗，如果效果好能达到临床降期，也具有再次手术的机会。
不同的III期肺癌该如何治疗？
可手术的IIIA期肺癌
术后必须进行规范的辅助化疗，化疗方案的选择，腺癌首选培美曲塞联合铂类，鳞癌可以选择紫杉类、多西他赛或长春瑞滨联合铂类。若术后大病理淋巴结清扫提示分期为N0-1，则不需要进行术后放疗。若病理分期为N2，术后是否需要放疗仍有一定的争议，对于年龄轻，体质较好的病人目前推荐采用三维适形或调强技术。但一项前瞻性的Ⅲ期随机对照（RCT）试验LungART研究结果显示，辅助放疗组与对照组相比，减少了纵隔复发的概率，没有改善患者的无病生存（DFS）期和总生存（OS）期，且有发生率更高的心肺相关*性。
对于EGFR突变基因阳性者，化放疗结束后，建议靶向药维持治疗，维持治疗时间：奥西替尼3年，其他一代靶向药2年。
免疫治疗目前未推荐用于术后辅助治疗，所以不建议术后病人使用PD1/PDL1免疫检查点抑制剂用于预防复发转移。
对于不可手术的III期肺癌
无法行根治性手术切除的III期非小细胞肺癌治疗前，最好进行多学科讨论（MDT），首选根治性同步放化疗，体质略差者也可以化疗+放疗的序贯治疗。随着免疫治疗的发展，PACIFIC（太平洋）III期临床试验证实III期无法手术的非小细胞肺癌，使用免疫治疗同样获得了很好的治疗效果。因此，指南推荐放化疗结束后，可以使用德瓦鲁单抗维持治疗一年。
对于基因突变阳性的不可手术III期患者，在同步放化疗结束后可考虑靶向治疗维持。
胡洋，同济大医院呼吸科主治医师，医学博士，硕士生导师。上海医学会肺功能学组成员，中华医学会成员。擅长间质性肺病、结节病、肺癌等肺部疾病的预防与诊治。
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