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检验医学网
谈到C-反应蛋白（CRP），检验人都不陌生，这是一个常在各类检验报告单中出现并被临床医师所重视的项目，基本应用到与炎症相关的所有科室中，在检验界可谓是“炎症”的代名词。不仅临床上被用作感染类型和炎症严重程度的判断，也常被用作其他疾病的辅助诊断和病程监控。
在类风湿性关节炎判断上作为诊断指标之一；
患者术后用作感染与并发症的监控；
抗生素的用药指导和疗效观察。
超敏CRP近年来更是应用到心血管风险评估中作重要指示作用。
血常规中白细胞计数（WBC）及分类比例（DC）对于临床鉴别感染来说是最基本、最常用的指标，升高和降低的幅度也被检验医师和临床医师用作诊断疾病的手段。
但血常规由于个体差异，影响指标的因素极多，且患者不同的疾病、甚至是不同的生理状态会引发血常规发生改变，其在感染方面诊断特异性差，容易出现误诊情况。
若单凭血常规来判定患者的炎症类型和程度是不够严谨和科学，随着CRP在炎症监控领域中被广泛重视，能辅助血常规进行感染炎症的判断，因此也就出现了血常规与CRP作为联合指标作综合性判断。
基于科室可能同时存在不同厂家的仪器，科室自身也会建立自己的实验室参考标准，对血常规、CRP值变化的多少在感染疾病中的意义，不同科室临床医师的看法存在不一致。以下囊括大部分在感染疾病上的专家共识意见中针对血常规和CRP的临床应用。
感染类型诊断
在《全国临床检验操作规程（第4版本）》[1]中临床检验医师对CRP在感染中的诊断应用：
评语：明确了对于CRP大于mg/L甚至更高的患者，罹患细菌感染的可能性较高，对于CRP在小于50mg/L，需要综合其他检测指标和体征，进一步判断是否是轻微细菌感染或病*感染，甚至是其它疾病。
同样在年的《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识》[2]也详细介绍了白细胞计数和分类、及CRP变化情况在感染中的应用。
评语：该共识详细说明了血常规变化情况提示不同疾病的发生可能，对于CRP的值也明确了值的多少对于感染类型和感染程度的指示，但不管血常规还是CRP诊断需进行影响因素的排除。
儿童发热诊断
基于幼龄儿童急性发热症状不明显，病因复杂等特点，《中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南(标准版)》[3]指导了0-5岁儿童依据血常规和CRP对不明病因急性发热的诊断。
评语：此共识通过血常规和CRP的值变化对不明发热儿童严重性细菌感染进行判断。但涉及感染类型以及是否存在局灶或浅表感染并没有作明确提示，这与低龄儿童体征和血液指标变化不明显有关。
社区获得性肺炎诊断
欧洲《年成人下呼吸道感染诊断指南》[4]对于社区获得性肺炎（CAP）与其他呼吸道感染的诊断标准：
而我国专门针对肺炎的诊断《年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南-诊断篇》[5]出示了实验室检查指标：
评语：下呼吸道感染中肺炎上的诊断一般在门急诊科室进行，以体征、血清学标记物、影像学作为初步筛查，因此也明确不推荐基层医疗机构进行复杂、费用高的病原学等检测作为初筛手段，推荐以血常规联合CRP快速简便的手段辅助进行判断。
脓*症诊断
在脓*症败血症诊断方面，《中国严重脓*症/脓*性休克治疗指南（）》[6]、《新生儿败血症诊疗方案》[7]也同样出示了血常规和CRP的应用价值。
评语：败血症/脓*症是极其严重的细菌感染，其发病急、进展迅速，伴随着器官衰竭的危险，临床医生以随时对患者血常规、CRP进行检测作为病程变化监控最基本的最常用的手段。患者白细胞会出现上升、下降或正常的不规律现象；而CRP一般在会较高浓度存在。
结语：CRP的检测不仅被用于感染类型的初步判断，也被用于炎症监控和抗生素指导用药，对于如今满目琳琅的CRP检测仪，精准和快速简便的产品已经成为临床医师首选，对于新生儿/儿童或采血不便的患者甚至要求微量样本快速精准检测。
10个问题，轻松搞定肺炎！
你真的认识肺炎么？
讲课专家
医院张嵩
来源
医学界呼吸频道
1肺炎肺炎肺炎，究竟什么是肺炎？
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由疾病微生物、理化因素，免疫损伤、过敏及药物所致。
2什么肺炎最常见？
细菌性肺炎是最常见的肺炎，占成人肺炎的80％，是第6位常见的死亡原因，也是感染所致死亡中最常见的原因。
3
肺炎如何分类？
■按照解剖学分类
大叶性肺炎：
是肺泡性肺炎，病变累及一个肺段以上肺组织，以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的急性炎症。病变起始于局部肺泡，并迅速蔓延至整个肺段或肺叶。
小叶性肺炎：
是支气管性肺炎，以肺小叶为单位的灶状急性化脓性炎症。由于病灶多以细支气管为中心，故称支气管肺炎。病变起始于支气管，并向其周围所属肺泡蔓延。
间质性肺炎：
主要侵犯支气管壁肺泡壁，特别是支气管周围血管，有肺泡壁增生和间质水肿。可由细菌、支原体、衣原体、病*或肺孢子菌等引起。
■按照病因分类
如细菌性肺炎、非典型病原体肺炎（如支原体肺炎、*团菌肺炎）、病*性肺炎、肺真菌病和理化因素所致肺炎（如放射性肺炎、胃酸吸入引起化学性肺炎等）。
■按照患病环境分类
1、社区获得性肺炎：患者在院外患感染性肺炎。
2、医院获得性肺炎：患者入院48h医院内发生的肺炎，还包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。
4肺炎链球菌肺炎特点是什么？
肺炎链球菌不产蛋白酶，极少破坏肺间质；不会穿越解剖屏障，如叶间裂等，故病变多表现为大叶性肺炎。
5肺炎链球菌肺炎常见征象是什么？
最常见的征象是肺实变、磨玻璃影、支气管壁增厚和小叶中心结节。部分患者可能出现支气管扩张、胸腔积液、淋巴结肿大和肺气肿。临床症状和CT表现无相关性。
6大叶性肺实变的进展过程是怎样？
首先发生于邻近脏层胸膜或叶间裂的肺外周。
然后感染跨越肺段边界后占据肺实质融合部，贴近叶间裂的边缘清楚，实变区边缘模糊，是由于气腔的部分充填。
最后病变区累及整个肺叶实质，支气管通常仍通畅，形成含气支气管征。
大叶性肺实变的进展
7肺实变到坏死需要几步?
肺实变是肺组织坏死的基础和前提。
肺实变发展为坏死经历了三个阶段：肺实变期、空洞形成期、空洞融合期，有时病变进展迅速，从液化坏死到空洞形成可在48h内发生。
举个例子：
患者男，1岁4个月。
患者因“咳嗽10天，发热1周，加重2天”入院，体温最高达40.6℃，伴寒战，院外口服药物治疗4天后改为静滴阿奇霉素2天症状无缓解，改用头孢呋辛治疗1天，热峰值较前下降，但全身症状未减轻，遂转入我院。
辅助检查：血常规：WBC10.39×/L、N%64.9%；血气分析：pH7.44、PCOmmHg、POmmHg、SO.5%；血沉：mm/h；C-反应蛋白：mg/L；降钙素原：15.08ng/ml；肺炎支原体IgM弱阳性、副流感病*抗体弱阳性。
胸部CT提示右肺肺炎
治疗上予以美罗培南、甲泼尼龙琥珀酸钠甲强龙、丙种球蛋白等抗炎支持治疗。
2天后患儿体温降至正常，复查C-反应蛋白94mg/L；7天后复查C-反应蛋白9.83mg/L；降钙素原0.ng/ml。
胸部CT提示右肺空洞形成
8铜绿假单胞菌肺炎特点是什么？
铜绿假单胞菌肺炎的影像学表现为双肺多发的实变影，可按小叶、亚段或段分布，斑片状或融合灶。
所有肺叶均可受累，但其所致社区获得性肺炎（CAP）以右肺上叶受累为主，形成空洞和脓胸的概率较低，部分患者可显示单侧或双侧胸腔积液。
举个例子：
患者男，36岁。
因“发热、咳嗽、咳*痰5天”入院，入院胸部CT提示：右肺上叶实变影，双肺多发斑片影。
治疗上予以静滴哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星治疗9天，病情明显好转。
3月后复查，胸部CT提示病变吸收，残存囊腔和纤维条索影
9为什么铜绿假单胞菌肺炎以右肺上叶受累为主？
可能是因为铜绿假单胞菌是专性需氧菌，上叶较高的通气和灌注比率为铜绿假单胞菌提供了一个更有利的生长环境。
10铜绿假单胞菌肺炎的高危因素有哪些？
铜绿假单胞菌的危险因素包括吸烟、饮酒、阻塞性肺病、鼻窦炎和热水浴缸使用。
降钙素原能区分念珠菌血症和细菌血症感染吗？
降钙素原（PCT）是一种生物标志物，用于评估全身炎症反应、感染和脓*症，并优化抗菌药物治疗。若干随机对照试验的结果表明，运用PCT指导抗生素的使用可能会减少脓*症患者的抗生素暴露，且不会对健康产生不利影响。
AndreaCortegiani等近期在CriticalCare发表系统综述。该综述表明，与细菌菌血症相比，念珠菌菌血症患者的PCT血清水平较低，但PCT在念珠菌菌血症和细菌菌血症的鉴别诊断中的作用尚不清楚，该研究的目的是总结目前PCT区分这两种菌血症的证据。
研究方法
作者分别于年10月5日和年2月20日在PubMed和EMBASE进行了检索，选取入住ICU或非ICU的免疫功能正常的且微生物学确诊念珠菌菌血症或细菌菌血症的成人住院患者作为研究对象，比较他们之间PCT血清水平的差异对诊断菌血症的意义。
研究结果
最终纳入16项研究总共包括名成人，其中包含例念珠菌菌血症，10个研究提到了ICU患者。除了一个是对前瞻性数据的二次分析，其余均为回顾性研究。
入住ICU的患者使用PCT鉴别念珠菌菌血症和细菌菌血症的研究结果
Charles等人在一项回顾性队列研究中评估了50名血流感染（BSI）的非手术ICU患者。发现在念珠菌菌血症患者中PCT（中位数0.65ng/ml[范围0.08-1.56]）水平显著低于细菌菌血症患者（中位数9.75ng/ml[范围1.00-.5]）。当PCT5.5ng/ml时，对念珠菌菌血症的阴性预测值（NPV）为%，阳性预测值（PPV）为65%。
Martini等人的一项前瞻性研究纳入了48例术后感染患者，其结果显示念珠菌菌血症的PCT水平低于细菌BSI。
Brodska等人的回顾性研究纳入例BSI的脓*症患者，发现感染革兰氏阴性病原体（8.90ng/ml）患者的PCT水平显著高于革兰氏阳性病原体（0.73ng/ml）或念珠菌属（0.58ng/ml）。
Cortegiani等人回顾性研究了例脓*症ICU患者，其中念珠菌菌血症（0.99ng/ml）的PCT水平显著低于细菌性BSI（16.7ng/ml]或混合BSI（4.76ng/ml）。PCT≤6.08ng/ml时对于念珠菌菌血症的PPV为63.9%，NPV为96.3%。
Miglietta等人回顾性研究了例脓*症患者，同样观察到念珠菌菌血症患者（0.55ng/ml）的PCT水平显著低于细菌菌血症患者（10.2ng/ml）。然而，PCT无法区分念珠菌菌血症和非感染性的全身炎症反应。
Yan等人回顾性评估了名ICU和急诊血培养阳性的脓*症患者，感染白色念珠菌（19例）、近平滑念珠菌（5例）和热带念珠菌（2例）的中位PCT分别为1.11ng/ml[0.41-2.24]、0.79ng/ml[0.4-1.7]和5.37ng/ml[0.29-10.45]。
Bassetti等人回顾性比较了例血培养阳性的ICU患者和例血培养阴性患者，在确诊念珠菌菌血症患者中，血清PCT为2.1ng/ml，其显著低于革兰氏阳性或革兰氏阴性BSI。
Thomas-Rüddel等人对前瞻性收集的数据集进行了二次分析，涉及来自40家医院的ICU的名脓*症患者，革兰氏阴性菌血症（26ng/ml）的PCT显著高于革兰氏阳性菌血症（7.1ng/ml）或念珠菌菌血症（4.7ng/ml）。
入住普通病房的患者使用PCT鉴别念珠菌菌血症和细菌菌血症的研究结果
Pieralli等人回顾性比较了64例念珠菌属引起的脓*症和例细菌菌血症患者的PCT水平，发现前者（0.73ng/ml）显著低于后者（4.48ng/ml）。最佳折点值为2.5ng/ml，NPV为98.3%，PPV为15.1%。
Oussalah等人对名疑似BSI患者进行的横断面单中心研究发现，与革兰氏阳性（1.3ng/ml）和革兰氏阴性BSI（2.2ng/ml）患者相比，念珠菌菌血症患者（1.0ng/ml）的PCT水平显著降低，但是均高于血培养阴性患者（0.3ng/ml）。
Li等人回顾性评估了例脓*症患者的PCT水平，由近平滑念珠菌（0.60ng/ml）或白色念珠菌（1.00ng/ml）引起的脓*症患者的PCT水平低于革兰氏阴性脓*症（7.47ng/ml），念珠菌属与革兰氏阳性菌（0.48ng/ml）相比没有差异。
Leli等人前瞻性观察了例患者发现，区分革兰氏阴性菌BSI或念珠菌菌血症和革兰氏阳性菌BSI或念珠菌菌血症的PCT临界值分别为1.6ng/ml和1.3ng/ml。念珠菌菌血症患者的中位PCT值为0.5ng/ml。
Murri等人回顾性研究了因脓*症和BSI住院的例患者，其中念珠菌菌血症患者（0.8ng/ml）的PCT水平显著低于革兰氏阳性（2.8ng/ml）或革兰氏阴性BSI（10.4ng/ml）。
PCT与其他生物标志物联合使用
Giacobbe等人回顾性评估了名重症ICU患者中PCT联合β-D-葡聚糖（BDG）用以区分细菌菌血症和念珠菌菌血症的方法。与细菌菌血症相比，念珠菌血症的PCT较低但BDG较高，差异有统计学意义。使用BDG临界值（≥80pg/ml）和PCT水平（2ng/ml）相结合的方法用于判断念珠菌菌血症的PPV高于单独使用BDG或PCT。Held等人也得到了相似的结论，使用BDG和PCT的组合增加了念珠菌菌血症的特异性（从89.4%到96.2%），但敏感性下降（从86.7%到51.7%）。
Fu等人发现PCT（临界值8.06ng/ml）、CRP（临界值mg/l）和IL-6（临界值.5pg/ml）的组合增加了早期诊断的敏感性和特异性。然而，与CRP或IL-6相比，PCT在诊断方面更有优势。
结论
尽管大多数研究均显示念珠菌菌血症患者的PCT值低于细菌菌血症，但仅有例患者使用PCT来区分菌血症，样本量较少，纳入的文献大多数为观察性研究，证据质量较低。而且，这种差异似乎不足以指导治疗决策。
当与其他感染生物标志物相结合时，PCT可能提高诊断的准确性。值得注意的是，与BDG联合使用可能是有意义的。但是需要进一步确认。
本研究存在一定的局限性。首先无法进行荟萃分析，因为这些研究中涉及不同的评估方法，其次对于脓*症或脓*性休克这些状态很难区分，最后PCT血样采集的时间因研究的不同而存在差异，这些可能会对结果造成影响。
小结
鉴于目前有限的证据，不应将PCT作为鉴别诊断念珠菌菌血症和细菌菌血症的独立工具。在这种情况下，PCT值似乎不足以区分对治疗决策的指导。未来PCT应该结合其他生物标志物或非培养诊断实验，在抗真菌管理当中做进一步的研究。
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