结节形态分型和诊断的算法步骤
一种简单的算法有助于小结节的定位为淋巴管周围性、随机性还是小叶中心性，并为了鉴别诊断而对它们加以分类（图4-43A)。
区别这3种分布的最简单方法就是首先寻找胸膜下结节和起源于叶间裂的结节。少数胸膜下结节看上去与其他可见结节不同（即，更小、更致密或边缘更清晰）或数量少，可能与病人的疾病无关，应予忽略。如仅可见少量的胸膜下结节，则结节分布类型的确定和鉴别诊断一般根据其他的表现，如树芽征（即小叶中心性气道病变）、斑片状分布（即淋巴管周围性或小叶中心性病变），主要累及支气管血管周围间质或小叶间隔（即淋巴管周围性）。
如有无数胸膜下结节或叶间裂结节，则其类型为淋巴管周围性或随机性。该两种分布的区别是观察其他结节的分布。若其他结节呈斑片状分布，尤其注意到结节明显与支气管血管周围间质、小叶间隔或胸膜下区有关时，则结节为淋巴管周围性。累及特殊结构和结节的总体分布，上叶或下叶，对称或非对称性分布，可提示正确的诊断(表4-5)。如有胸膜结节，且结节总体呈弥漫均匀分布，则为随机性，可能为血源性疾病。
如无胸膜下结节，或较肺内其他部位的结节数量少时，为小叶中心性。要记得大的小叶中心性结节可与胸膜接触，但并不表现为起源于胸膜；与胸膜接触的直径数毫米的结节不是小叶中心性结节。如有小叶中心性分布，应该寻找树芽征的表现。如有树芽征，几乎所有的病例都有气道异常，其本质就是感染。
不伴有树芽征的小叶中心性结节的鉴别诊断很多，依据另外几项表现而异，包括：①结节的衰减[它们是磨玻璃影，表4-6,还是实性（均匀的软组织衰减），表4-7];②它们的总体分布（即，上叶或下叶，弥漫性，对称性或斑片状）（表4-8);③任何可取得的病史（即症状的严重度，发热，暴露）。
■磨玻璃密度小叶中心性结节
磨玻璃影（GGO)小叶中心性结节可源自细支气管或血管异常，但细支气管病的可能性更大(表4-6)。呈该表现的小叶中心性结节常反映细支气管周围炎症、浸润或纤维化，无肺泡的实变和闭塞。在GGO结节呈弥漫性分布、伴有慢性症状的病例中，HP的可能性最大，但如有吸烟史，且结节主要位于上叶，则要考虑RB-ILD。如有结缔组织病或免疫抑制病史，应考虑FB的可能。如GGO结节呈斑片状分布，考虑侵袭性黏液腺癌。如病例有急性症状，GGO小叶中心性结节提示肺水肿、出血、肺炎（尤其是非典型肺炎），或偶为HP。
■软组织衰减小叶中心性结节
呈均匀软组织衰减的小叶中心性结节常是伴有肺泡实变或致密纤维化的细支气管周围炎症或浸润的结果（表4-7)。可见细支气管充盈或嵌塞(即树芽征）。当病情进展时，可累及整个小叶。
软组织衰减小叶中心性结节的鉴别诊断包括伴有支气管播散的疾病，例如支气管肺炎（可为各种病因所致，但细菌和分枝杆菌最为常见）、吸入、肿瘤（浸润性黏液腺癌）和朗格汉斯细胞组织细胞增生症。支气管肺炎病例一般起病急，其结节呈局灶性、多灶性或斑片状分布。浸润性黏液腺癌可引起多灶性或斑片状结节，有时伴有较大的实变或磨玻璃影区，可累及多叶或两肺。
血管性疾病可引起磨玻璃影或软组织衰减的小叶中心性结节，取决于肺泡受累的严重性和融合程度。肺水肿和肺出血是表现为软组织衰减结节的最常见的血管性疾病。
■小叶中心性结节鉴别诊断中的总体分布
小叶中心性结节的总体分布有助于诊断（表4-8)。一般，弥漫性和对称性分布的小叶中心性结节见于HP、RB(RB或RB-ILD)、FB、非典型感染、尘肺、肺水肿和其他血管性异常病例中。
以上肺部和中肺部分布为著，且对称性分布的结节可见于HP、RB、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、尘肺（如，CWP、矽肺、铁末沉着症）和转移性钙化。呈斑片状或多灶性分布的结节最常见于感染的支气管播散（如，细菌、分枝杆菌、真菌）、浸润性黏液腺癌、吸入和朗格汉斯细胞组织细胞增生症。这类结节常常呈非对称性分布。
■HRCT在确定结节分布上的准确性
HRCT在根据解剖分布（即淋巴管周围性、随机性或小叶中心性），定位结节上是准确的，因此缩小了鉴别诊断。Grnden等的一项研究中评估了观察者之间差异和所描述的算法（图4-43)的准确性；4位有经验的胸部放射学家对58例结节性肺病的HRCT做了独立评价。结节分为淋巴管周围分布性、随机性、小叶中心性，或伴有树芽征和小气道病。在58例次定位中，观察者准确定位了次（94%)。3/4的医师对58例中的56例（97%)的评价是一致的。全部4位观察者诊断一致的病例达79%(58例中的46例）。观察者之间诊断错误或不一致的最显著原因是对小部分病例中的淋巴管周围性和伴有结节的小气道病之间的混淆。
另一项研究比较了40例弥漫性微结节肺病的HRCT表现和病理检查。在HRCT扫描的分析中，特别注意结节的定位（即小叶中心性、淋巴管周围性和随机性）和它们的区域分布。HRCT扫描显示小叶中心性结节见于DBP(4例）、感染性细支气管炎（4例）、HP(3例）、结核支气管播散（3例）、尘肺（4例）、原发性肺淋巴瘤（4例）及异物所致的坏死性血管炎（1例）病例中。淋巴管周围性结节见于尘肺（5例）、结节病（例2)和淀粉样变性（例2);HRCT显示呈随机分布的微结节见于粟粒型肺结核（9例）及肺转移瘤（5例）病例中。以上肺部、中肺部分布为著者见于结节病和6例尘肺中的2例。
图文编辑：小新；审核：tenyis好书推荐
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