-目录-
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介绍
目标和宗旨
小组结构
可用出版物
出版的历史
方法
指导方法
指导方针
术后血栓预防
1.预防
2.结果和定义
3.血栓预防的时间和持续时间
4.推荐(或不推荐)术后血栓预防的基本原则
5.所有特别推荐的一般说明
6.建议
泌尿外科抗血栓药物的围手术期处理
1.介绍
2.证据的总结
3.建议
研究建议
??围手术期血栓栓塞性疾病预防指南（上）
建议
日间手术
R1.在所有接受小型日间手术的患者中(例如包皮环切术、水肺切除术和输精管切除术)，专家小组建议不要使用药物预防(强有力的、中等质量的证据)，也不要使用机械预防(强有力的、中等质量的证据)。
注：专家小组认为，这些患者与普通人群的VTE风险、增加出血风险相近。
开放性根治性膀胱切除手术
R2.在所有接受开放性根治性膀胱切除术的患者中，专家小组建议使用药物预防(强有力的、中等的或高质量的证据)，并建议使用机械预防直到下床活动(微弱的、低质量的证据)。
机器人根治性膀胱切除手术
R3.在所有接受机器人根治性膀胱切除术的患者中，专家小组建议使用药物预防(弱的、低质量的证据)，并建议使用机械预防直到行走(弱的、低质量的证据)。
表4对根治性膀胱切除术提出建议的程序特异性证据摘要
*净收益等于VTE风险的绝对减少减去出血风险的绝对增加(大出血的权重是VTE的两倍)。例如，在接受开放性根治性膀胱切除术的中危患者中，使用药物预防，使用药物预防,如低分子肝素,术后第一天开始连续四周，VTE的绝对风险每人中减少29人，出血的绝对风险每人中增加0.8人(图1)。由于大出血的权重是VTE的两倍，所以净效益是每例中27例。腹腔镜根治性前列腺切除术R4.对于接受腹腔镜根治性前列腺切除术但未行盆腔淋巴结清扫(PLND)的患者，对于VTE风险较低的患者，专家组建议不使用药物预防(强有力的、中等质量的证据)，并建议不使用机械预防(薄弱的、低质量的证据)；对于中度和高风险人群，专家小组建议反对使用药物预防(弱证据、中度证据或高质量证据)，并建议使用机械预防直到走动(弱证据、低质量证据)。R5.对于接受标准PLND腹腔镜前列腺根治术的患者，对于VTE风险较低的患者，专家组建议不要使用药物预防(强有力的、中等质量的证据)；对于那些有中度风险的人，专家小组建议不要使用药物预防(弱的、中等质量的证据)；对于高危人群，专家小组建议使用药物预防(强有力、高质量的证据)；对于所有的患者，专家小组建议使用机械预防，直到下床活动(微弱的，低质量的证据)。R6.对于接受腹腔镜根治性前列腺切除术并伴有扩大PLND的患者，对于VTE风险较低的患者，专家小组建议反对使用药物预防(证据薄弱，质量适中)；对于中等风险人群，专家小组建议使用药理学预防(证据薄弱、质量高)；对于高危人群，专家小组建议使用药物预防(强有力、高质量的证据)；对于所有的患者，专家小组建议使用机械预防，直到走动(微弱的，低质量的证据)。开放根治性前列腺切除术R7.对于接受无PLND或标准PLND前列腺根治术的患者，对于VTE风险较低的患者，建议使用药物预防(证据较弱，质量适中)；对于中、高危人群，建议使用药物预防(强、中、高质量证据)；对于所有的患者，专家小组建议使用机械预防，直到走动(微弱的，低质量的证据)。R8.对于所有接受开放性根治性前列腺切除术并伴有扩大PLND的患者，专家小组建议使用药理学预防(强、中度或高质量证据)，并建议使用机械预防直到下床活动(弱、低质量证据)。
机器人根治性前列腺切除术
R9.对于没有PLND的机器人前列腺根治术患者，对于VTE风险较低的患者，专家组建议不使用药物预防(强有力的、中等质量的证据)，并建议不使用机械预防(薄弱的、低质量的证据)；对于中、高危人群，专家小组建议不要使用药物预防(弱的、中等质量的证据)，并建议使用机械预防直到下床活动(弱的、低质量的证据)。
R10.对于接受标准PLND机器人前列腺根治术的患者，对于VTE风险较低的患者，专家组建议不要使用药物预防(强有力的、中等质量的证据)；对于那些有中度风险的人，专家小组建议不要使用药物预防(弱的、中等质量的证据)；对于高危人群，专家小组建议使用药理学预防(弱的、中等质量的证据)；对于所有的患者，专家小组建议使用机械预防，直到下床活动(微弱的，低质量的证据)。R11对于接受机器人根治性前列腺切除术并伴有扩大PLND的患者，对于VTE风险较低的患者，专家组建议反对使用药物预防(证据薄弱，质量适中)；对于那些处于中等风险的人，专家小组建议使用药物预防(弱的、中等质量的证据)；对于高危人群，专家小组建议使用药物预防(强有力的、中等质量的证据)；对于所有的患者，专家小组建议使用机械预防，直到下床活动(微弱的，低质量的证据)。
表5针对根治性前列腺切除术的程序特异性证据总结和建议
肾切除术
R12.对于接受腹腔镜部分肾切除术的患者，对于VTE的中低风险患者，专家小组建议不要使用药物预防(微弱的，低质量的证据)；对于高危人群，专家小组建议使用药物预防(强有力的、中等质量的证据)；对于所有的患者，专家小组建议使用机械预防，直到下床活动(微弱的，低质量的证据)。
R13.对于所有接受部分肾切除术的患者，专家小组建议使用药物预防(微弱的，非常低质量的证据)，并建议使用机械预防，直到下床活动(微弱的，非常低质量的证据)。
R14.对于接受机器人肾部分切除术的患者，对于VTE风险较低的患者，专家小组建议不要使用药物预防(薄弱，质量适中的证据)；对于那些处于中等风险的人，专家小组建议使用药物预防(弱的、中等质量的证据)；对于高危人群，专家小组建议使用药物预防(强有力、高质量的证据)；对于所有的患者，专家小组建议使用机械预防，直到下床活动(微弱的，低质量的证据)。
R15.对于接受腹腔镜肾根治术的患者，对于VTE风险低或中等的患者，专家小组建议不要使用药物预防(薄弱，质量非常低的证据)；对于高危人群，专家小组建议使用药物预防(薄弱，质量非常低的证据)；对于所有患者，专家小组建议使用机械预防，直到走动(薄弱，质量非常低的证据)。
R16.对于接受腹腔镜肾根治术的患者，对于VTE风险低或中等的患者，专家小组建议不要使用药物预防(薄弱，质量非常低的证据)；对于高危人群，专家小组建议使用药物预防(薄弱，质量非常低的证据)；对于所有患者，专家小组建议使用机械预防，直到走动(薄弱，质量非常低的证据)。
R17.对于所有接受根治性肾切除术合并血栓切除术的患者，专家小组建议使用药理学预防(微弱的，非常低质量的证据)，并建议使用机械预防直到走动(微弱的，非常低质量的证据)。
表6针对特定手术的证据摘要，并对肾癌手术提出建议
R19.对于所有接受主神经保留性腹膜后淋巴结清扫手术的患者，专家小组建议使用药理学预防(微弱的，非常低质量的证据)，并建议使用机械预防直到下床活动(微弱的，非常低质量的证据)。
表7对于初次进行的保留神经的腹膜后淋巴结清扫术的特异性证据总结和建议
非肿瘤泌尿手术
R20.对于所有经尿道前列腺电切术(TURP)或类似手术的患者，专家小组建议反对使用药物预防(薄弱，质量非常低的证据)；对于VTE风险较低或中等的患者，专家小组建议不要使用机械预防(薄弱，质量非常低的证据)；对于高危人群，专家小组建议使用机械预防措施，直到走动(薄弱，质量非常低的证据)。
R21.对于接受腹腔镜供肾切除术或开放供肾切除术的患者，对于VTE风险较低的患者，专家组建议反对使用药物预防(微弱的、非常低的或低质量的证据)，并建议反对使用机械预防(微弱的、非常低的或低质量的证据)；对于中度风险患者，专家小组建议反对使用药物预防(微弱的、非常低的或低质量的证据)，并建议使用机械预防直到走动(微弱的、非常低或低质量的证据)；对于高危患者，专家小组建议使用药物预防(微弱的、非常低的或低质量的证据)，并建议使用机械预防直到走动(微弱的、非常低或低质量的证据)。
R22.对于所有接受盆腔脏器脱垂修复或盆底重建手术的患者，专家小组建议反对使用药物预防(薄弱，质量非常低的证据)；对于VTE风险较低或中等的患者，专家小组建议不要使用机械预防(薄弱，质量非常低的证据)；而对于高危人群，专家小组建议使用机械预防措施，直到下床活动(微弱的、非常低或低质量的证据)。
R23.对于所有接受经皮肾镜取石术的患者，专家小组建议不要使用药物预防(很弱，质量很低的证据)；对于VTE风险较低或中等的人群，专家小组建议不要使用机械预防(薄弱、质量极低的证据)；而对于高危人群，专家小组建议使用机械预防，直到走动(薄弱，质量非常低的证据)。
表8针对非癌症手术的特定程序证据摘要(附建议)*专家小组了解患者将在围手术期接受抗凝治疗，建议反对扩大预防治疗。
泌尿外科抗血栓药物的围手术期处理
介绍原则上，有四项原则来管理围手术期间抗血栓药物的使用(图2)：1)推迟手术直到不需要抗血栓药物；2)手术前停用抗血栓药物，手术后重新使用；3)继续通过外科手术；4)使用替代的抗血栓药物，可能仍然会降低血栓形成的风险，但出血的风险比患者目前使用的药物要低(“桥接”)。
图2泌尿外科手术中最广泛使用的抗血栓药物，可在术前停药一段时间(若需要)
证据的总结
早期的主要指南处理手术中抗血栓药物的围手术期管理[2,33-35]优于最近的主要研究，包括大型、严格的随机试验[15,36-38]。关于抗血小板药物，最近的一项大型、严格的随机试验将阿司匹林与安慰剂进行了比较，结果表明阿司匹林增加了术后出血，但没有减少动脉血栓形成[15]。这些结果为阿司匹林以外的抗血小板药物提供了间接证据。虽然缺乏大型、严格的安慰剂对照试验来提供其他抗血小板药物的建议是有限制的，但考虑到类似的抗血栓和出血情况，间接证据为我们的建议提供了有用的信息。
在近期高质量证据出现之前提出的建议通常在围手术期建议患者定期使用替代抗凝血药物[39]。最近的证据表明，桥接增加出血，但不能预防血栓形成。因此，对于定期接受抗血栓药物治疗并考虑手术的患者，专家小组基本上有两项建议：
1）在手术前后的一段时间内停止抗血栓药物治疗；
2）对于那些血栓形成风险很高的患者，推迟手术直到风险降低。如果不能延迟，建议继续进行抗血栓治疗或在手术期间桥接。
建议
手术前停止使用抗血小板药物5天是合适的时间，而停止使用抗凝血药物的最佳时间因抗凝血药物的不同而不同(详情请参见图2)。
R24.在所有接受抗血小板药物(阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷、替卡格雷)治疗的患者中，除了血栓形成风险非常高的患者(见建议26和27)，专家小组建议在手术前停用抗血小板药物，不要启动任何替代的抗血栓治疗(强有力的、高质量的证据)。
R25.在手术前停用抗血小板药物的患者中，专家小组建议在出血不再是严重风险时(通常是手术后4天)重新开始使用抗血小板药物，而不是更长时间不使用(强有力的、中等质量的证据)。
R26.在血栓形成风险极高的患者中接受抗血小板药物治疗(那些在6个月内放置药物洗脱支架的患者：6周内放置裸金属支架：专家小组建议延迟手术(强有力的、高质量的证据)的短暂性缺血发作(TIA)或30天内中风。
R27.在血栓形成风险极高的患者中接受抗血小板药物治疗(那些在6个月内放置药物洗脱支架的患者：6周内放置裸金属支架：如果不能推迟手术，专家小组建议通过手术继续用药(弱，低质量证据)。
R28.在所有患者接受抗凝药物(依诺肝素、低分子量肝素、华法林fondaparinux,dabigatran,apixaban,rivaroxaban,edoxaban)，除非血栓形成的风险非常高(见建议26),专家组建议手术前停止药物(见图2)，不启动任何替代抗凝治疗(强,高质量的证据)。
注意：肌酐清除率30ml/min的患者不应使用达比加群、阿哌沙班、利伐沙班或依多沙班。
R29.对于术前停用抗凝药物的患者，专家小组建议在出血不再是严重风险时(通常是术后4天)重新开始使用抗凝药物，而不是更长时间不使用抗凝药物(强有力的、中等质量的证据)。
R30.对于新VTE患者，建议手术至少推迟一个月，如果可能的话，三个月，以允许术前停用抗凝血，而不是在血栓形成后一个月内进行手术(强有力的、高质量的证据)。
R31.在接受抗凝血药物治疗并伴有严重血栓性血友病(如抗凝血酶缺乏和抗磷脂抗体综合征)的患者中，专家小组建议手术期间使用肝素或低分子肝素抗凝血，而不是在术前和术后停止抗凝血(弱的、低质量的证据)。
R32.对于接受华法林治疗的高风险机械瓣膜(如笼球阀)患者，专家小组建议在术前和术后使用低分子肝素桥接，而不是在围手术期停止抗凝治疗(强有力的、高质量的证据)。
这些患者的抗凝包括在术前5天停用华法林，4天前开始使用低分子肝素，手术当天停用低分子肝素，术后重新使用低分子肝素和华法林。
研究建议
该指南的证据基础是有限的。很多关于基线风险的证据都很低或者质量很低[8,9]。前瞻性观察研究，以建立基础风险静脉血栓栓塞和出血的各种泌尿外科手术，以及解决患者血栓形成和出血的风险因素，将有必要创建更明确的指南。证据基础特别有限的程序包括机器人膀胱切除术、腹腔镜根治性肾切除术、开放肾输尿管切除术、TURP和脱垂手术。
要确定特定手术的VTE和出血的基线风险，需要符合特定方法学标准的研究，例如对患者群体的综合特征和随访时间的全面描述，使用的预防措施的文档，以及明确的标准，以证明DVT、PE和出血评估文档判断的可重复性。此外，血栓预防的最佳时机和时间仍不清楚。时间和持续时间问题最好通过大规模随机试验来解决。
参考文献（向上滑动阅览）
1.Tikkinen,K.A.,etal.Systematicreviewsofobservationalstudiesofriskofthrombosisandbleedinginurologicalsurgery(ROTBUS):introductionandmethodology.SystRev,.3:.
