如何正确看待体检发现肺纤维化丨专家视角 [复制链接]

作者：施焕中首都医科医院呼吸与危重症学科主任

如今，肺部低剂量CT已经纳入了年度体检的常规项目，整体而言能使得众多的早期肺癌患者得到及时诊治而痊愈。但是，这也带来一些意想不到的的小问题。小问题主要集中在发现太多的“肺纤维化”和“小结节”。两种情况可大可小，大的可以吓死人，小的啥事也不会有。好在以小的居多。

在定义上，肺纤维化属于间质性肺炎，范围较大时也会说是弥漫性间质性肺病。一些中年人看到体检报告出现“肺纤维化”或“间质性肺炎”字眼，再看到建议一栏写着“建议到呼吸科就诊”，当场不一定被吓到双腿发软，腿软的情况下通常发生在回家上网检索“肺纤维化”词条之后。关于肺纤维化，一些网站有时候渲染成为“不是癌症的癌症”。其实，任何一种疾病都有不同的发展阶段，某一阶段的病情都有轻有重，即使病情较重，其预后也不一样。大多数人不惧怕感冒，事实上感冒每年都死好多人。

肺纤维化分为继发性和特发性两种，前者继发于某一种基础疾病如免疫相关性疾病或药物副作用，后者则找不到明确的病因。两种情况通常是指累及双侧肺脏、分布范围较大的纤维化，仅仅变现为索条影或非常局限的纤维化则不在此列。

我国是结核高负担国家，大多数人在其一生中会感染结核杆菌，很多曾经罹患过肺结核或结核性胸膜炎的患者并不知道曾经得过此病，只是在后来的检查中才发现肺部有陈旧性的结核病灶。常见的陈旧性病灶包括索条影、小结节影、钙化点、甚至牵张性支扩影等，其中索条影实际上就是所谓的肺纤维化的CT表现。既往的肺炎痊愈之后也可以留下这样非常局限的肺纤维化征象。这些情况可以理解为，炎症损伤修复之后给“肺脏留下了几道疤痕”。影像科大夫看到这种情况，在描述检查发现可能会使用“纤维化”字眼，但在结论中则一般不会写出“肺纤维化”。

CT检查时通常取仰卧位，由于重力的影响，靠近背侧的血流比较丰富，在CT可以表现为所谓“半透明”或“磨砂样”片状阴影，在分辨率不高情况下容易误读为间质性肺炎。受检查者应该配合检查者的口令深吸气并屏住呼吸直至听到“可以呼吸了”，目的就是为了避免类似的干扰。如果仍然不放心，则可以取俯卧位复查CT，原先所见的背侧“间质性肺炎”影响则不复存在，这就更可以一百个放心了。

最值得注意的情况是，一侧肺外带有一片局限的低密度阴影，其中可见网格状、索条状、毛玻璃影。如果患者没有症状，影像科大夫在排除明显的恶性征象之后一般会发出“间质性肺炎”的报告，并加上一句“建议治疗后复查”。这个时候，患者最容易将其与特发性肺纤维化联系在一起。即使是特发性肺纤维化的早期，其CT表现通常首先出现在双下肺，两侧和背侧多见，以胸膜下为甚，一般两侧对称。如果进展到了CT出现上述比较典型的病灶，患者一般都感觉到活动后气促等症状。

如果是单侧肺脏出现小范围的间质性肺炎，没有症状，体检正常，常规的化验结果也正常，则可以放心观察一段时间（如3个月），然后复查CT。很多情况下，CT原有的病灶会吸收好转，提示这样的间质性肺炎可能与某些不典型病原体感染有关，也可能与接触某些理化因素或过敏原有关。不管是什么原因，复查CT发现病灶消散，也就没事了。

如果经过3个月的观察，上述间质性肺炎病灶没有任何变化，只要没有症状就可以继续观察一段时间。观察一年没有变化，以后每年随访一次，跟平常所说的每年体检一次同一个意思。因为范围太小，纵然拖延一段时间才能确诊也不至于酿成严重后果，所以没有必要考虑行开胸肺活检。如果有肿瘤的可疑征象，通常逃不过专科医生的眼睛。小范围的间质性肺炎和特发性肺纤维化没有必然的联系，前者不是后者的早期表现，不一定发展为后者。

绝大多数常见病和多发病的诊断过程都不困难。然而，总有一些医学问题很难在短的时间给出明确的答案，严谨的医生通常会结合医学原理和自己的经验提供数种可能性，而且一般都能依照可能性的大小排出次序。正是因为这样的不确定性，就给江湖神医提供了广阔的行骗空间和路数。所有类似的情况，是需要理性对待的。