慢病管理是一种以患者为中心的新型卫生服务模式，致力于为慢病患者提供持续且高质量的卫生服务，以改善慢病患者的相关健康结局。基于慢性呼吸疾病对我国群众生存质量的严重影响，其防治工作愈发受到国内临床医师重视，并逐渐从传统方式向全面的数字化方式过渡。年12月8-10日，在中华医学会和中国学会呼吸病学分会主办的中华医学会呼吸病学年会-暨第二十三次全国呼吸病学学术会议（CTS）期间，欧姆龙卫星会诚邀国内慢性呼吸疾病诊疗领域的专家大咖，聚焦数字化医疗对我国呼吸慢病临床管理的重要作用，深度剖析基于智众SaaS系统的咳喘管理中心为实现我国慢阻肺“促防诊控治康”六位一体工作体系建设所带来的巨大助力！
本次欧姆龙卫星会特邀上海交通大医院瞿介明教授担任会议主持，同时邀请上海交通大医院李庆云教授进行学术分享，共议呼吸慢病的全病程管理策略。
开场致辞
会议伊始，瞿介明教授致辞并表示，慢性阻塞性肺疾病（COPD）已成为我国第三大单病种死因，显著影响患者生存质量，造成巨大经济负担，成为我国严重的公共卫生问题。在这一严峻防治形势之下，我国慢阻肺防治工作于王辰院士和国内诸位同道的共同努力下取得长足进展，以咳喘管理中心为依托，有效推动“基层首诊、双向转诊、规范整治、上下联动、信息共享、1+X”分级诊疗制度的普及；通过打通院内、院外管理闭环，医院有机融入医联体模式，切实构建起具有中国特色的“促防诊控治康”六位一体全方位连续性慢病管理工作体系，为呼吸慢病患者提供更全面的医疗服务。未来，在咳喘管理中心的助力下，我们将持续推动慢病管理从传统方式向以数字医疗为基础的现代化新型模式过渡，通过院内统一互联网平台实现高效门诊诊疗，借助5G互联网技术构建院内外智慧化服务体系，从而更好地实现一站式全生命周期的健康管理新格局！借助本次CTS欧姆龙卫星会平台，非常荣幸能与李庆云教授一同分享我院对咳喘管理中心的建设和工作进展，为广大同道开展相关工作提供实践探索和经验借鉴。
李庆云教授：咳喘管理中心——院内外闭环管理新模式
我国成人肺部健康研究结果显示COPD患病人数约1亿人，但绝大多数患者对自身疾病情况不知情，防治形势极为严峻。为推动我国慢阻肺防治工作，李庆云教授从项目背景、简介、建设和获益四个角度，详细介绍了以咳喘管理中心为基础构建的慢阻肺院内外闭环管理新模式。
慢性呼吸疾病在中国的患病率和死亡率居高不下，随着临床对此类疾病重视程度的提升，以“健康中国”规划纲要中提出的8项呼吸疾病防控相关核心行动为基准，对呼吸慢病全病程管理提出了数字化、智能化的高要求、高标准。尽管在我国临床医师的共同努力下，我国慢性呼吸疾病智慧医疗数字化全病程管理工作建设已初见成效，但仍存在诸多亟待解决的问题。为推动我国呼吸慢病的临床诊疗和管理工作，囊括呼吸慢病院内、院外全病程管理的咳喘管理中心应运而生，并在中国咳喘与管理研究联盟的大力推动下茁壮发展。
咳喘管理中心（CWMC）是以慢阻肺等呼吸慢病为目标人群，依托物联网和大数据技术，建立连接多种检测、监测和治疗等呼吸医疗设备的诊疗一体化体系，为呼吸慢病患者提供标准化和规范化的筛查、检测、诊断、治疗、随访和家庭康复的全病程智慧化管理平台。该中心借助院内咳喘系统实现院内设备数据采集、院内随访管理、医联体信息查看、院内数据展现等多个功能；而临床医师和患者则可通过医生/科室工作室APP、医院、健康助手小程序等平台完成院外线上患者管理、医患互动等；最终，在HIS/LIS和云数据辅助下，完成院内、院外数据连接，成功从院内延伸至院外管理。
结合上海交通大医院实践经验，李庆云教授再次分享借助智众数字科室SaaS系统所搭建的咳喘管理中心管理瑞金模式（图1）。SaaS系统是由智众基于多年科室数字化实践经验所得，因其优秀的数据采集和处理能力而被广泛用于标准化代谢疾病管理中心（MMC）、慢性心血管疾病治疗管理中心。如今，该系统亦被应用于咳喘管理中心的建设，成为实现当前呼吸慢病数字化管理的重要基础。
图1.咳喘管理中心瑞金模式
从医院层面来看，咳喘管理中心使得以一个区域中心带领“X”个基层中心组成咳喘管理中心（1+X）模式得以实现，以统一的网络平台实现标准化检测、管理等工作，助力分级诊疗，以此确保进入咳喘中心患者得到优化的诊疗体验、一站式综合检测、规范标准的诊疗方案、完整的医疗健康档案等一系列优质医疗服务；从科室层面来看，咳喘管理中心高效的数据管理功能为临床科研、患者管理、科室经营等多方面提供了巨大助力，通过科室数字化建设成功带动科室的全面发展；从医患层面来看，咳喘管理中心的网上社区平台既能满足医生专业科普，又能促进医患、患友互动交流，解决疾病经验交流及情感支持问题。
综上所述，以成功的MMC项目模式为借鉴，由中国咳喘与管理研究联盟发起的咳喘管理中心具有巨大发展前景，有标准的项目建设标准。在CWMC的助力下，医生院内外闭医院、科室、医患均带来极大获益，为我国慢性呼吸疾病全生命周期管理的规范化和标准化发展注入强大动力。
总结
直面呼吸之“重”、正视防治之“要”，加强管理团队建设、完善人员培训体系、规范管理操作流程、合理运用互联网核心技术，已成为当前呼吸慢病管理工作的重要发展战略。以互联网技术为支撑、以中国特色的慢病管理模式为基石、以咳喘管理中心为核心所构建的科学、合理呼吸慢病管理新模式将为我国各级卫生服务机构间的合作提供助力，为我国呼吸慢病相关科研工作、医患沟通、医师成长带来动力。相信随着基于智众数字科室SaaS系统的咳喘管理中心得到全面普及，线上、线下和院内、院外“壁垒”将被全面打通，早日实现呼吸慢病的精细化管理与患者保障的协同进步！
